Emergencias Toxicológicas

EMERGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Los servicios de urgencias deben estar preparados para recibir pacientes con cuadros clí- nicos confirmados o con sospecha de intoxicación, eventos traumáticos, intoxicaciones por drogas de abuso y eventos delictivos o suicidas asociados con sustancias tóxicas. Lo anterior obliga a que el personal médico, de enfermería y, en general, el equipo de trabajo de estos servicios, estén adecuadamente capacitados y entrenados para su manejo.

El abordaje de este tipo de pacientes requiere especial cuidado para llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuados que garanticen el éxito de la intervención médica y paramédica, con el más alto sentido de respeto y responsabilidad durante el manejo de atención.

Es importante recalcar que aun si no aparenta estar agudamente enfermo, todo paciente intoxicado debe ser tratado como si tuviera una intoxicación que pudiera comprometer su vida. Muchos de estos pacientes tienen intenciones suicidas, a su vez cada caso puede estar relacionado con hechos traumáticos y/o delictivos y generar implicaciones de carácter médico legal. Esto obliga a la elaboración de una cuidadosa historia clínica, al estricto cumplimiento de cadena de custodia de las evidencias y muestras biológicas y al uso adecuado del laboratorio de toxicología.

Es nuestro deber, por lo tanto, estar preparados para el manejo del paciente intoxicado y así brindarle el mejor servicio y garantizar una óptima atención que será, en gran medida, de beneficio para nuestros pacientes.

Definición de toxicología:

• Es la ciencia que estudia los efectos nocivos producidos por los agentes físicos y químicos sobre los seres vivos y el medio ambiente. Estudia los mecanismos de producción de tales efectos, los medios para contrarrestarlos, los procedimientos para detectar, identificar, cuantificar dichos agentes y valorar su grado de toxicidad.

Clasificación clínica de las intoxicaciones

Las intoxicaciones se clasifican de acuerdo con cuatro parámetros clínicos:

• La cantidad o dosis del tóxico.  
• El lapso transcurrido entre la exposición al tóxico y el inicio del tratamiento. 
• El grado de alteración del estado general. 
• El grado de alteración del estado de conciencia.

De acuerdo con estos parámetros se pueden considerar los siguientes cuadros:

Intoxicación aguda:

Se caracteriza porque las manifestaciones clínicas aparecen generalmente en las primeras 48 horas después del contacto con el tóxico. La dosis o cantidad del tóxico es generalmente grande pero algunos como el cianuro, paraquat, aflatoxinas y fósforo blanco presentan cuadros agudos severos con pequeñas dosis. Se pueden presentar complicaciones. Las vías de penetración al organismo más frecuentes son la oral y la inhalatoria y con menos frecuencia la vía dérmica. Usualmente, son intoxicaciones de tipo accidental o por intentos de suicidio u homicidio. Se pueden dividir de la siguiente manera:

• Intoxicación aguda leve: la dosis del tóxico recibida es relativamente baja; siempre será una dosis subletal. El tiempo transcurrido desde la absorción del tóxico es bajo. No hay alteración del estado general o es muy leve. No hay alteración del estado de conciencia. Se realiza manejo con medidas generales; se observa durante mínimo 6 horas y no amerita hospitalización posterior.  
• Intoxicación aguda moderada: la dosis del tóxico es relativamente alta, pero continúa siendo subletal. El tiempo transcurrido a partir del contacto con el tóxico es suficiente para permitir mayor absorción. Se presentan alteraciones clínicas del estado general de carácter leve o están ausentes. Se debe manejar con medidas generales y tratamiento específico; amerita dejar al paciente en observación más de 6 horas para registrar cambios que hagan necesaria o no su hospitalización.
• Intoxicación aguda severa: la dosis del tóxico es generalmente alta; puede ser la dosis letal o varias veces esta. Generalmente ha transcurrido suficiente tiempo para la absorción del tóxico. Hay severo compromiso del estado general y alteraciones del estado de conciencia, que van desde la excitación y el delirio, hasta el estupor y el coma. Amerita manejo general y específico, hospitalización e incluso cuidado intensivo.

Intoxicación subaguda: 

Es aquella cuyas manifestaciones clínicas se presentan dentro de un periodo de 30 a 120 días. Algunos autores incluso permiten un margen de 180 días, pero es difícil precisar en qué momento termina este periodo y se convierte en crónica.

Intoxicación crónica: 

Las manifestaciones clínicas aparecen tardíamente, generalmente, después de 3 a 6 meses e incluso después de años. La dosis o cantidad del tóxico es pequeña pero continuada y con efecto acumulativo. En un alto porcentaje presentan secuelas a largo plazo; la frecuencia de complicaciones es baja. Las vías de penetración más frecuentes son la inhalatoria y la dérmica y con menos frecuencia la oral. Generalmente, son intoxicaciones derivadas de la exposición a tóxicos ambientales o de tipo ocupacional, por ejemplo, en exposición crónica a metales pesados e hidrocarburos, entre otros.

Causas de intoxicación general:

Dentro de las principales causas de intoxicación se encuentran:

• Ocupacional: se presenta cuando accidentalmente o de manera no controlada, la persona entra en contacto con un agente tóxicoya sea por ingestión, inhalación o contacto dérmico directo durante su actividad laboral
• Accidental: se presenta como una situación no prevista en la cual hay una exposición no controlada a un tóxico; puede presentarse como un evento doméstico, por consumo de alcohol adulterado, sobredosis de drogas de abuso, etc.
• Intencional suicida: se da en los eventos de autoagresión que involucran un agente tóxico con el fin de conseguir la autoeliminación. 
• Intencional homicida: se presenta en los eventos de agresión a otra persona con un agente tóxico con el fin de segar la vida.
• Reacción adversa: ocurre como un evento no deseado, derivado del uso de uno o más medicamentos y que puede ser esperable cuando el efecto farmacológico se manifiesta de manera exagerada o inesperada, cuando se produce una reacción no relacionada con el efecto farmacológico.
• Desconocida: se presenta en las situaciones en las cuales no se logra determinar la sustancia o agente que llevó a este evento tóxico.
• Delictiva: se presenta cuando se utiliza una sustancia con potencial tóxico para generar un estado de vulnerabilidad en una persona con el fin de someterla, robarla o abusar de la misma.

MANEJO DEL PACEINTE INTOXICADO

El manejo inicial de un paciente intoxicado en el servicio de urgencias siempre se inicia con el sistema ABCD convencional, recordando que estos pacientes pueden presentar traumatismos asociados en su cuadro clínico. 

El manejo propuesto contiene los siguientes pasos:

• A. Vía aérea 
• B. Respiración 
• C. Circulación
• D. Alteración del estado mental
• E. Diagnóstico clínico 
• F. Antídoto-terapia 
• G. Descontaminación 
• H. Potenciar eliminación 
• I. Disposición

 A. Vía aérea 

• Dar al paciente posición adecuada y permeabilizar la vía aérea, evaluar la capacidad del paciente para proteger la vía aérea por medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar la vía aérea de secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de inhibidores de colinesterasa; en caso de ser necesario se debe asegurar la vía aérea con intubación

B. Respiración: 

• Mantener permeable la vía aérea, observar movimientos torácicos, escuchar la respiración y sentir el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe practicar respiración artificial con el dispositivo bolsa mascarilla. En caso que el paciente requiera intubación, verifique la adecuada ventilación y oxigenación y, posteriormente, si lo considera, confirme la posición del tubo por medio de rayos X. Si el paciente respira de manera espontánea confirme que las respiraciones tengan la frecuencia y profundidad adecuadas. El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y superficiales, las cuales pueden estar asociadas a depresión del estímulo respiratorio central o puede presentarse con polipnea asociada a cianosis que indica insuficiencia respiratoria; además se debe examinar al paciente en busca de signos de broncoespasmo. En caso de polipnea también se debe considerar la posibilidad de acidosis metabólica y en estos casos es necesario realizar gases arteriales. Todos estos datos son útiles para definir el tipo de manejo que se le debe dar al paciente y la orientación hacia la posible etiología tóxica. 

A continuación se presentan algunas medidas terapéuticas y el uso de algunos antídotos que en determinados casos son fundamentales para complementar el manejo de la vía aérea:

• Monóxido de carbono, gases inertes y dióxido de carbono: el uso de oxígeno es de vital importancia en estos casos. Se requiere administrarlo en altas concentraciones y, además, se debe agilizar el uso de cámara hiperbárica cuando esté indicado en caso de CO. 
• Cianuro: requiere antídoto-terapia inmediatamente por el compromiso hipóxico a nivel celular.
• Metahemoglobinizantes: requiere manejo inmediato con antídoto
• Accidente ofídico Micrúrico, Crotálico o Lachésico: debido al compromiso respiratorio se necesita suero antiofídico, antimicrúrico o polivalente, según el caso.
• Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo de neumonitis química y desarrollo de edema pulmonar, la protección de la vía aérea para evitar su aspiración es fundamental y es urgente evaluar la vía respiratoria durante mí- nimo 6 horas posterior a la exposición.
• Paraquat (bipiridilo): es el único tóxico en el cual está contraindicado el uso de oxígeno.
• Inhibidores de colinesterasa: la administración de atropina disminuye las secreciones que pueden obstruir la vía aérea pero es necesario oxigenar muy bien al paciente antes de administrar el antídoto.
• Alergias/Anafilaxia: el edema laríngeo y la hipotensión comprometen la vida del paciente. Se administra epinefrina (Adrenalina) 0.3-0.5 mg SC o 0.05-0.1 IV bolo cada 5 minutos. En niños 0.01 mg/kg, máximo 0.1 mg. También se puede administrar corticoides y/o difenhidramina a criterio del médico tratante según la severidad del caso.

C. Circulación: 

• Se verifica si el paciente tiene pulso. En caso de encontrarlo débil o no tenerlo se debe iniciar monitoreo electrocardiográfico e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca, así como evaluar si presenta algún tipo de alteración (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléctrica sin pulso o asistolia) que requiera manejo especí- fico de acuerdo con los algoritmos establecidos para cada una de estas situaciones (protocolos de ACLS). Paralelamente se debe determinar la tensión arterial, obtener un acceso venoso y tomar una muestra de sangre para realización de laboratorio clínico y toxicológico; así mismo, iniciar administración de líquidos endovenosos. Se debe solicitar uroanálisis en caso de sospecha de tóxicos que tengan esta vía de eliminación. En pacientes hipotensos, con alteración de la conciencia y en quienes se necesite manejo estricto de líquidos se requiere colocar sonda vesical.

Recordemos que existen tóxicos que comprometen la vida del paciente y en cuyo caso se requiere la administración adecuada del soporte o antídoto específico. Algunos de los más comunes son:  

• Calcio antagonistas: Gluconato de Calcio. 
• Beta bloqueadores: Glucagón. 
• Digital: Fragmentos Fab. 
•  Antidepresivos tricíclicos: Bicarbonato de Sodio. 
•  Inhibidores de colinesterasas: Atropina

D. Alteración del estado mental

• La valoración del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer orientación hacia el agente tóxico causal. Debe establecerse si el paciente se encuentra alerta, si responde a la voz de llamado, al dolor o si se encuentra inconsciente. Siempre se deben considerar y descartar otras causas orgánicas y en caso de historia o signos externos de trauma craneano solicitar TAC cerebral.
• En el paciente adulto con alteración del estado de conciencia y con sospecha de intoxicación se recomienda el uso de 25 gramos de dextrosa IV (50 ml de dextrosa al 50%) en el caso en que no sea posible descartar hipoglicemia por medio de una glucometría, teniendo en cuenta siempre la administración conjunta de tiamina 100 mg IV o IM para prevenir el síndrome de Wernicke en pacientes con deficiencia de tiamina, dada la alta frecuencia de la alteración del estado mental originada por intoxicación por etanol. La administración de dextrosa no se recomienda en pacientes con trauma craneoencefálico. El uso de naloxona, como se consideró antes, está indicado en pacientes con miosis puntiforme, depresión respiratoria y depresión del sistema nervioso central. Si el paciente se encuentra intubado, se puede usar como prueba diagnóstico-terapéutica

E. Diagnóstico clínico 

• Para realizar este proceso se requiere la elaboración de adecuada historia clínica, examen físico detallado y la solicitud de exámenes de laboratorio teniendo ya una primera sospecha clínica o impresión diagnóstica que permita orientar la solicitud tanto de exámenes paraclínicos como de análisis toxicológico (ver Guías para Manejo de Urgencias Toxicológicas.

F. Descontaminación del paciente intoxicado

• Es un proceso cuyo objetivo es impedir o disminuir la absorción del tóxico en el paciente y favorecer la adsorción por medio de sustancias como el carbón activado. 

Descontaminación de superficies Se realiza en los casos en que ha habido contacto o exposición al tóxico en diferentes superficies del cuerpo, entre las que se incluyen:

 Piel:

Se debe retirar la ropa que esté contaminada con el tóxico para evitar que se continúe absorbiendo a través de la piel. Posteriormente se debe realizar baño corporal exhaustivo con agua y jabón (preferiblemente con pH neutro), teniendo énfasis especialmente en las zonas más afectadas y en los pliegues cutáneos. Gran cantidad de sustancias tóxicas pueden absorberse por la piel, especialmente las sustancias liposolubles. 

Ojos:

• Se debe actuar rápidamente porque la córnea es muy sensible. El ojo afectado se debe lavar durante 15 a 20 minutos con abundante solución salina normal o suero fisiológico, irrigando sin ejercer presión y utilizando de 2.000 a 5.000 cm3 en cada ojo, inspeccionando los fondos de saco. Siempre es necesaria la valoración del oftalmólogo.

 Inhalación:

•  Ante un tóxico inhalado lo primero que el rescatista debe evitar es exponerse al tóxico sin la protección adecuada. Se debe retirar a la víctima del sitio y suministrar oxígeno suplementario. Estos pacientes requieren valoración y observación cuidadosa por el riesgo de desarrollar edema pulmonar o broncoespasmo.

Emesis:

• En general, no es recomendable la provocación de emesis en el paciente agudamente intoxicado por vía oral cuando se tenga disponibilidad de practicar un lavado gástrico. Actualmente no se recomienda el uso de jarabe de ipecacuana por el riesgo de broncoaspiración.

La provocación de emesis está contraindicada en las siguientes situaciones:

• Paciente con alteración del estado de conciencia, por el riesgo elevado de producir broncoaspiración.
•  Ingestión de cáusticos o corrosivos, por el riesgo de incremento de lesiones de la mucosa esofágica.
• Ingestión de hidrocarburos, por el riesgo de broncoaspiración y favorecimiento de neumonitis química.
• Pacientes “mulas” (transportadores de paquetes con sustancias ilícitas en el tracto digestivo).

Lavado gástrico: 

• Es la principal medida de descontaminación en intoxicaciones agudas por vía oral. Es más efectivo si se realiza durante la primera hora postingestión. Está indicado en ingestión masiva de sustancias particularmente peligrosas. En los casos de tóxicos que pueden tener absorción lenta, se recomienda practicar el lavado gástrico aun si han pasado más de 6 horas, como en el caso de antidepresivos tricíclicos, salicilatos o fenotiazinas, e incluso en el caso de fósforo blanco (“totes” o “martinicas”) se recomienda lavado gástrico aun varias horas después de la ingestión.

Carbón activado: 

• Se utiliza como elemento para limitar la absorción del tóxico y se debe dar en cualquier ingesta tóxica, siempre y cuando esa sustancia tenga afinidad y sea adsorbida por el carbón activado. Se debe administrar en dosis de 1 gramo/kg vía oral o por la sonda orogástrica después de realizar el último lavado gástrico con solución salina normal en solución al 25% (4 cm3 de agua por cada gramo de carbón activado).
• Se puede dar otra dosis adicional en caso de ingestión masiva del tóxico. En algunos tóxicos es útil la administración repetida (cada 6 a 8 horas) dada la circulación enterohepática o liberación lenta de compuestos, como salicilatos, carbamazepina, antidepresivos tricíclicos, digitálicos, fenitoína y teofilina, entre otros.

Se debe tener en cuenta que hay sustancias con poca o nula afinidad por este elemento; por lo tanto, no es útil su uso en estas intoxicaciones

Remoción quirúrgica:

• En situaciones en las cuales el tóxico se encuentre contenido en el tracto gastrointestinal y no se logre su evacuación, como en el caso de las “mulas” transportadoras de cápsulas con “drogas ilícitas” potencialmente tóxicas, como cocaína o heroína, puede llegar a requerirse esta alternativa.

Otros: 

• Algunos compuestos tienen afinidad específica por algunos tóxicos y son muy efectivos para limitar la absorción del tóxico. En nuestro medio son de importancia:

1. Tierra Fuller: en intoxicación por el herbicida paraquat. 
2.  Kayaxalate: en intoxicación por litio. 
3.  Permanganato de potasio: en fósforo blanco. 
4. Colestiramina: en organoclorados, hidrocarburos clorinados y digitálicos. •
5.  Almidón: en yodo o soluciones yodadas.

Disminución del tóxico circulante

Una vez el tóxico ha entrado en el organismo, se busca disminuir su nivel circulante, de modo que se limite su efecto; sin embargo, estos mé- todos deben ser utilizados de manera correcta y solamente cuando estén indicados. Dentro delos principales métodos para disminuir la concentración de tóxico circulante encontramos los siguientes:

Provocación de diuresis: 

• Su objetivo es aumentar la diuresis normal en el paciente para favorecer la excreción rápida de los tóxicos eliminables por vía renal al forzar la filtración glomerular. Se recomienda la utilización de dos tipos de diuréticos:

1. Diuréticos de asa: furosemida. 
2. Diuréticos osmóticos: manitol.

No se deben utilizar diuréticos cuando exista lesión renal previa o cuando el tóxico haya producido daño renal severo en el caso de sustancias nefrotóxicas. Se debe tener cuidado de generar gastos urinarios altos sin la adecuada administración de líquidos adicionales, así como evitar administrar volúmenes altos de líquidos en pacientes con alteración de la función cardiaca, con trastornos electrolíticos o en ancianos.

Alcalinizar/acidificar la orina: 

En el caso de sustancias tóxicas eliminables por vía renal que tengan pH ácido, como ASA, metanol y barbitúricos, se deberá alcalinizar la orina, con bicarbonato de sodio para que haya mayor porcentaje de fracción ionizada, la cual se elimina más fácilmente. Cuando se presenten tóxicos con pH alcalino como la escopolamina se facilitará la eliminación acidificando la orina con vitamina C.

Hemodiálisis: 

La diálisis es un procedimiento efectivo para remover sustancias tóxicas de la circulación. Consiste en hacer circular la sangre arterial a través de una membrana semipermeable artificial, impulsada por una bomba de perfusión, para luego devolverla al organismo por una vena. Este procedimiento aumenta aproximadamente diez (10) veces la eliminación del tóxico circulante con relación al uso de diuresis forzada; además, permite corregir las anormalidades de líquidos y electrolitos. Se requiere que el tóxico tenga un peso molecular menor de 500 daltons, sea soluble en agua, tenga baja unión a proteínas plasmáticas y su volumen de distribución (Vd) sea menor de 1 litro/kg.

Existen algunos parámetros generales para recomendar diálisis:

• Poliintoxicaciones severas. 
• Tóxico dializable y sin antídoto. 
•  Niveles sanguíneos muy altos de tóxico. 
•  Insuficiencia renal. 

Antidototerapia

De acuerdo con el tóxico involucrado en la intoxicación y según su indicación y disponibilidad, se utilizará el respectivo antídoto para revertir el cuadro tóxico.

Disposición

Dependiendo de la severidad del cuadro clínico del paciente intoxicado admitido en urgencias, puede requerirse observación, valoración por otras especialidades, hemodiálisis, hemoperfusión, hospitalización en piso o manejo en unidad de cuidado intensivo (UCI). 

Es posible que en la institución donde se realiza el manejo inicial del caso no se disponga de todos los elementos diagnósticos, terapéuticos ni hospitalarios, por lo cual hay que procurar la ubicación oportuna y eficaz en una institución de nivel de complejidad mayor, donde se cuente con los insumos necesarios para su óptima atención.

Hay que recordar que muchos casos de intoxicaciones tienen intención suicida; por lo tanto, estos pacientes requieren siempre valoración por psiquiatría para determinar el riesgo suicida del paciente. Además, se debe tener especial cuidado con la ropa, las pertenencias u objetos que lleguen con el paciente, al igual que las muestras biológicas, que son únicas e irreproducibles, ya que estos elementos pueden llegar a ser pieza clave en casos médico-legales por actos traumáticos o delictivos. Seguir los protocolos de cadena de custodia de las muestras biológicas del paciente establecidos en cada institución de salud.