Electrocardiografía

ELECTROCARDIOGRAFÍA

La electrocardiografía consiste en el registro gráfico de la actividad eléctrica que se genera en el corazón. Su análisis proporciona importante información que debe complementar siempre a una anamnesis y exploración física detalladas. Aporta datos sobre función cardiaca, trastornos del ritmo y de la conducción, hipertrofia de cavidades y ayuda al diagnóstico de cardiopatías congénitas o adquiridas de tipo infeccioso, inflamatorio, metabólico o isquémico. Su normalidad no siempre descarta afectación cardiaca

ELECTROCARDIÓGRAFO 

• El electrocardiógrafo es un aparato eléctrico que capta los potenciales eléctricos del corazón registrando el voltaje que este genera y transmite a través del cuerpo mediante un sistema de electrodos, cables y una consola de registro. Los electrodos los podemos llegar a encontrar en forma de pinzas para las extremidades y chupones o parches auto adheribles para el tórax. 
• El registro del electrocardiógrafo se hace sobre un papel milimétrico calibrado a 10 mm/mV en el plano vertical (con opción de modificarlo a 5 y 20 mm/mV) y una velocidad de 25 mm/s en el plano horizontal (con opción de modificarlo a 10, 50 y 100 mm/s). De tal forma que de manera horizontal 1mm corresponde a 0.04 segundos, 5mm corresponden a 0.2 segundos y 25 mm a 1 segundo. Así mismo de forma vertical 1 mm corresponde a 0.1 mV. Imaginándolo en un plano cartesiano, el eje de las abscisas corresponde al tiempo y el de las ordenadas a la amplitud.

Para verificar la calibración del papel milimétrico, al inicio de la toma del trazo, los electrocardiógrafos mandan un impulso eléctrico de 1 mV por un tiempo de 0.2 s, graficando una imagen rectangular con una altura de 10 cuadros pequeños (10 mm) y una duración de 5 cuadros pequeños. En caso de que la calibración del voltaje sea cambiada, las características de esta figura vararán proporcionalmente.

Caracteristísticas electrofisiológicas de las células cardíacas 

• Excitabilidad Una característica de las células miocárdicas es su capacidad de responder a estímulos externos (físicos, químicos, mecánicos, etcétera) y cambiar la permeabilidad de la membrana a ciertos iones a través de sus canales, generando una respuesta eléctrica, denominado
•  Potencial de Acción: Cuando la célula cambia su permeabilidad al Na+ y al Ca++ el potencial de membrana se hace menos negativo y la célula se despolariza. De la misma manera cuando hay salida de K+ o entrada de Cl- el potencial se hace más positivo y se facilita la repolarización porque el potencial de membrana se hace más negativo. 

Fases del potencial de acción

El potencial de acción cardíaco es la representación gráfica de los cambios del potencial de membrana de una célula cardíaca.

Fase 0: Despolarización.

• Aumenta conducción de la membrana al Na+ y aumenta el flujo intracelular. -
• Mediado por canales rápidos de Na+ 
• Potencial de membrana llega a +20 mV (generando despolarización)

Fase 1: Repolarización inicial

• Cesa corriente de entrada del Na+ 
• Aumenta conductancia al K+ y este sale al espacio extracelular (corriente de salida a favor de su gradiente)

Fase 2: Meseta:

• Potencial de membrana despolarizado aparentemente estable debido al equilibrio entre corrientes de entrada y salida. 
• El equilibrio se logra gracias al aumento en la conductancia del Ca++ (corriente de entrada). Mediado por canales tipo L. 
• Para equilibrar la entrada de Ca++ hay una corriente de salida de K+.
• La entrada de Ca++ libera más Ca++ intracelular el cual es usado en la contracción muscular. 

Fase 3: Repolarización

• Se produce cuando las corrientes de salida son mayores que las corrientes de entrada. 
• Disminuye la conductancia (entrada) al Ca++ y aumenta la del K+ (salida).

Fase 4: Potencial de membrana en reposo.

• El potencial de membrana vuelve a su valor de reposo. 
• Vuelve a ser estable al igualarse corrientes de entrada y salida. 
• El potencial de membrana en reposo se acerca al potencial de equilibrio del K+ . Hay corriente entrada de K+ y salida de Na+ dependiente de la Bomba Na+ K+ ATPasa 

Sistema de conducción electrico del corazón.

Las contracciones auricular y ventricular del corazón deben producirse en una secuancía específica y con un intervalo apropiado para que el trabajo de bombeo sea lo más eficaz posible. Esta coordinación se logra por el sistema de conducción del corazón que es capaz de iniciar y transmitir impulsos eléctricos que controlan esta actividad. 
El sistema de conducción está constituido por las células marcapasos o de respuesta lenta (automá- ticas) y las células de conducción o de respuesta rápida (que no suelen presentar despolarizaciones espontáneas y que son activadas por el PA generado en las células marcapasos).

Nodo sinoauricular

En condiciones normales, el impulso eléctrico se genera en el marcapasos principal, el nodo sinoauricular, una pequeña estructura subepicárdica que se encuentra en la región superior de la aurícula derecha donde desemboca la vena cava superior
Tiene forma triangular o de coma y mide aproximadamente 5x20 mm. Su irrigación depende en el 60% de los casos de la arteria conal y el resto de la arteria circunfleja.
Tiene la capacidad de ser influido por el sistema nervioso autónomo. El nervio vago derecho va a actuar como sistema cardiomoderador, mientras que el sistema simpático actuará como cardioacelerador
Presenta gran cantidad de fibras de colágeno y está constituida por dos tipos de células diferenciadas: las células nodales principales (P) (localizadas en la parte central del nodo y que son consideradas el verdadero marcapasos sinusal por poseer actividad automática espontánea a una frecuencia que habitualmente oscila entre 60-100lpm) y las células transicionales.
Desde el nodo sinusal el estímulo eléctrico activa las aurículas a través de las vías de conducción preferenciales hacia el nodo aurículoventricular y hacia hacia el nodo aurículoventricular y hacia la aurícula izquierda

Nodo auriculo-ventricular

En la zona de la unión aurículoventricular el impulso sufre un retraso (intervalo PR del ECG) para favorecer un adecuado llenado ventricular y proteger a los ventrículos de las posibles arritmias auriculares rápidas.

La región del nodo AV es una estructura de límites no muy presisos que puede dividerse en 4 áreas: la zona transicional , el nodo compacto y la porción penetrante y ramificada del haz de his.

Esta estructura se extiende desde la parte derecha del tabique interauricular y el triángulo de Koch (zona transicional), hasta adentrarse en el cuerpo fibroso central, donde se vuelve una estructura más densa y de un tamaño medio de 6x4mm. Es lo que conocemos como nodo compacto y se extiende en su parte posterior hacia las porciones mitral y tricúspide llegando casi al ostium del seno coronario (zona relacionada con la vía lenta nodal y los fenómenos de reentrada), y en su parte anterior atraviesa el trígono derecho, abandonando el cuerpo fibroso central, dando lugar así a la porción penetrante (relacionada con el septo membranoso auricular) y ramificante del haz de his (que guarda relación con las valvas sigmoideas aórticas del seno derecho y del no coronario).

Haz de his

Es una estructura constituida por células automáticas de capaces de estimular a ritmo más lento cuanto más distal.

El haz de His se divide a su vez en dos ramas: derecha e izquierda. La rama derecha es una estructura con forma de cordón que se extiende por la trabécula septomarginal y la banda moderadora hasta el músculo papilar anterior de la válvula tricúspide). La rama izquierda del haz de His se extiende en forma de abanico por el ventrículo izquierdo originando tres fascículos: anterior, medio y posterior.

Las ramas derecha e izquierda posterior y media están irrigadas por la arteria coronaria derecha e izquierda, mientras que la rama izquierda anterior sólo por la coronaria izquierda.

Sistema de Purkinje

El sistema His-Purkinje está constituido por miocitos especializados aislados por una vaina fibrosa del resto del músculo cardiaco no especializado y de conducción más lenta, distribuyendo el estímulo por ambos ventrículos para que éstos se despolaricen y se produzca la contracción ventricular. Está representada por el complejo QRS en el ECG.

Todas las células miocárdicas una vez despolarizadas tardan un tiempo en volver a su estado de excitabilidad. Es lo que se conoce como periodo refractario y va desde el inicio del complejo QRS al final de la onda T.

Derivaciones

Como ya se mencionó antes, para el registro del EKG es necesario el uso de electrodos exploradores colocados en partes específicas del cuerpo, los cuales van a registrar y medir los vectores de despolarización cardíacos (diferencias de potencial).

El corazón no puede ser visto desde un solo lugar, ya que se trata un órgano tridimensional, por lo que tiene que ser desde distintos sitios para poder valorar la actividad eléctrica. Los planos principales usados son el horizontal y el frontal. Dependiendo del lugar donde se coloque el electrodo explorador van a ser las características eléctricas que apreciaremos. De tal forma que la morfología que se registra en el EKG depende de dónde se localice el electrodo o derivada y de cómo se comporten los vectores de despolarización.

El electrocardiograma estándar consta de 12 derivaciones

Las derivaciones se pueden dividir en:

• A) Bipolares (DI, DII Y DIII) y monopolares (aVR, aVL, aVF, V1 a V6), o 
• B) Precordiales o del plano horizontal (V1 a V6) y de los miembros o extremidades, o del plano frontal (DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF).

Derivaciones del plano frontal

• Como se mencionó antes, estas incluyen a DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF.

Derivaciones estándar. Constituyen las derivaciones bipolares DI, DII y DIII. Para su registro se colocan los electrodos en ambas extremidades superiores y en la extremidad inferior izquierda. Estas derivaciones constituyen un circuito cerrado (Ley de Kirchhoff1 ) y cumplen una ley denominada de Eithoven, la cual dice que DII = DI + DIII, y es usada para verificar la correcta colocación de los cables. Estas derivaciones fueron descritas por Eithoven como los vértices de un triángulo equilátero, con el corazón en el centro de este. 

Derivaciones bipolares 

• En una derivación bipolar de las extremidades se coloca un electrodo positivo en una extremidad y uno negativo en otra, midiendo la diferencia de potencial entre ambos. Las derivaciones bipolares de las extremidades son: DI, DII y DIII 

Derivaciones unipolares de las extremidades.

• Fueron ideadas por Frank Wilson en 1934 con el fin de medir la fuerza eléctrica absoluta de un electrodo positivo (+) en el cuerpo. Para esto se necesita que el otro electrodo sea de potencial cero (0), y esto se logró uniendo los cables de las extremidades correspondientes a los electrodos negativos de tal manera que se anulen sus fuerzas respectivas. Estas derivaciones unipolares de las extremidades se llamaron derivaciones V y a la que va de la unidad central (en donde están unidos los electrodos negativos) al brazo izquierdo se le llamó VL (L, Left), al brazo derecho VR (R, Right) y a la pierna izquierda VF (F, Foot).

Derivaciones unipolares precordiales: 

• Las derivaciones precordiales son un sistema unipolar no amplificado. La unidad terminal o electrodo cero representa el centro eléctrico del corazón, donde los vectores (ejes) QRS y T tienen su origen. Este centro eléctrico está localizado cerca de la mitad del tórax, un poco a la izquierda

Localozación de los electrodos

Derivaciones bipolares

• DI: Electrodo (+) en el brazo izquierdo y (-) en el brazo derecho. 
• DII: Electrodo (-) en el brazo derecho y (+) en la pierna izquierda. 
• DIII: Electrodo (-) en el brazo izquierdo y (+) en la pierna izquierda. 

Derivaciones unipolares de las extremidades

• aVR: Electrodo (-) en la unión del brazo izquierdo y la pierna izquierda y (+) en el brazo derecho. 
• aVL: Electrodo (-) en la unión del brazo derecho y la pierna izquierda y (+) en el brazo izquierdo. 
• aVF: Electrodo (-) en la unión del brazo izquierdo y el brazo derecho y (+) en la pierna izquierda.  

Derivaciones unipolares precordiales

• V1: Cuarto espacio intercostal derecho (EID) con línea paraesternal (LPE) derecha. 
• V2: Cuarto espacio intercostal izquierdo (EII) con LPE izquierda. 
• V3: Intermedio entre V2 y V4. 
• V4: Quinto EII con línea medio clavicular. 
• V5: Quinto EII con línea axilar anterior. V6: Quinto EII con línea axilar media.

Derivaciones electrocardiográficas adicionales 

Existen situaciones especiales en las que el electrocardiograma convencional de 12 derivaciones puede ser insuficiente para brindar la información completa del evento que el individuo analizado está presentando. En estos casos se requiere la realización de derivaciones adicionales. Las derivaciones adicionales más comunes en la práctica clínica son:  

Otras derivaciones precordiales izquierdas

Son útiles para pacientes con hipertrofia ventricular izquierda muy marcada en quienes las derivaciones precordiales convencionales no alcanzan a registrar el verdadero grado de hipertrofia y en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) de la pared posterior del ventrículo izquierdo en quienes las derivaciones precordiales convencionales solamente registran los eventos recíprocos. Estas derivaciones se toman colocando los electrodos en la siguiente disposición.

• V7: Quinto EII con línea axilar posterior (se usa el cable de V4). 
• V8: Quinto EII con el ángulo inferior de la escápula (se usa el cable de V5). 
• V9: Quinto EII sobre la columna vertebral (se usa el cable de V6).

Derivaciones precordiales derechas

Estas derivaciones se utilizan cuando en presencia de un infarto ventricular izquierdo de la pared posteroinferior o inferior se quiere descartar una extensión del infarto hacia el ventrículo derecho. La más sensible es V4R. La colocación de los electrodos se hace de la siguiente forma.

• V1R: Cuarto EII con línea paraesternal izquierda. 
• V2R: Cuarto EID con línea paraesternal derecha. 
• V3R: Intermedio entre V2R y V4R. 
• V4R: Quinto EID con línea medio clavicular derecha. 
• V5R: Quinto EID con línea axilar anterior derecha. 
• V6R: Quinto EID con línea axilar media derecha

EKG Normal.

Para poder realizar una adecuada interpretación de un EKG, sea cual sea la patología que se esté buscando, es fundamental seguir los siguientes pasos de forma sistemática:

• . Ritmo.
• Frecuencia  
• Eje eléctrico (AQRS) 
• Ondas, Segmentos e Intervalos 

Ritmo

En este apartado tenemos que verificar únicamente si el ritmo es “Sinusal” o “No sinusal” (o Ectópico). Si un ritmo cumple los criterios que se enumeran a continuación, entonces se podrá decir que es Sinusal. De no ser así será denominado No Sinusal. 

Frecuencia cardíaca

En la mayoría de los casos la frecuencia cardíaca es regulada por el nodo SA, el cual, como se mencionó, llevará al corazón a una frecuencia de contracción regular entre 60 y 100 latidos por minuto. En caso de que la despolarización generada en el nodo SA sea mayor de 100, entonces se denominará taquicardia sinusal, además de que cumplirá los criterios antes expuestos para denominarlo sinusal, a excepción de la frecuencia cardíaca. Así mismo si la frecuencia de despolarización es menos de 60 lpm, se denominará bradicardia sinusal, y de la misma manera cumplirá los criterios de ritmo sinusal a excepción de la frecuencia. Estas alteraciones en la frecuencia pueden ser normales o patológicas, dependiendo del contexto clínico del paciente.

Para hacer un cálculo rápido, pero por demás inexacto, se puede buscar una onda R que coincida con una línea gruesa del EKG, posteriormente se busca la siguiente onda R y por cada raya gruesa que saltemos la numeraremos respectivamente con los siguientes números: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 38, 33… así hasta encontrar la siguiente onda R. En caso de no poder memorizar estos números que a simple vista parece que tienen un orden aleatorio únicamente se tiene que dividir 300 ente el número o lugar que ocupan las rayas gruesas, es decir 300/1=300, 300/2=150, 300/3=100, y así sucesivamente.

Por ejemplo: encontramos una onda R que coincide con una raya gruesa, posteriormente encontramos la siguiente onda R a 4 rayas gruesas de distancia, entonces contaremos 300 (primera raya gruesa), 150 (segunda raya gruesa), 100 (tercera raya gruesa) y 75 (cuarta raya gruesa), la cual coincide finalmente con la segunda onda R. esto nos permite decir que la frecuencia cardíaca es de aproximadamente 75 lpm. Sin embargo, no siempre podemos ver que las ondas R coincidan con las rayas gruesas, y si estas quedan en medio de dos, entonces nuestro cálculo puede ser inexacto, mas no se aleja mucho de un cálculo exacto. Este método se prefiere cuando sólo se quiere hacer un cálculo rápido.

Otro método un poco más exacto que el anterior y que de la misma manera se utiliza cuando el EKG muestra un Ritmo Sinusal es mediante la medición de las rayas gruesas que se encuentran entre dos ondas R y dividiendo este número entre 300. Es decir, si se encuentra una onda R que de preferencia coincida con una raya gruesa o que se encuentre lo más cercano posible, se tiene que contar cuántas rayas gruesas hay entre esta y la siguiente onda R, si encontrase 4 rayas gruesas antes que la 2° onda R, entonces dividiré 300/4=75. La frecuencia cardíaca será aproximadamente de 75 lpm. Este método es bastante similar al anterior, por lo que será igualmente inexacto, pero más rápido que un método más preciso.

Si se desea calcular la frecuencia cardíaca de manera muy exacta, pero menos veloz que con los métodos anteriores, entonces se puede usar el siguiente método, el cual es parecido al anterior. Primero se busca una onda R que anteceda a alguna otra, con este método no se requiere que coincida con una raya gruesa. Posteriormente se busca la siguiente onda R y se cuenta el número de cuadros pequeños que hay entre estas dos ondas para después dividir ese número entre 1500. Por ejemplo, si hubiese 22 cuadros pequeños entre dos ondas R, entonces la operación matemática sería 1500/22= 68. Con esto concluimos que la FC es de 68 lpm.

Finalmente contamos con otro método que se puede utilizar cuando el ritmo que encontramos en el EKG es Sinusal o No Sinusal. Lo primero que hay que hacer es contar 6 segundos en el eje de las abscisas del papel milimétrico, es decir 30 cuados grandes del eje horizontal. Posteriormente se cuenta el número de R’s que hay en estos 6 segundos y se multiplica por 10. De esta forma se obtiene una frecuencia cardíaca más o menos exacta, ya que no se está contando en un minuto, pero es bastante cercana a la realidad.

 Eje eléctrico

Una vez obtenido el tipo de Ritmo y la Frecuencia Cardíaca se debe calcular el Eje Eléctrico del corazón (AQRS), el cual es el resultado de la suma de los vectores de despolarización que ocurren en las paredes ventriculares y que normalmente oscila entre los +90° y 0° (algunos lo describen normal hasta -30°) en el plano horizontal. Para hacer el cálculo podemos auxiliarnos de los siguientes métodos.

Existe un método que únicamente nos permite ubicar el eje eléctrico dentro de un cuadrante en un plano cartesiano. Esto se basa en que si una derivada cualquiera es positiva el eje eléctrico se acerca hacia esta, si es isoeléctrico se encuentra perpendicular y si es negativo el eje eléctrico se aleja de esta derivada.

Únicamente se debe de visualizar los complejos QRS de DI y aVF y valorar si son predominantemente positivos o negativos. Si se encuentra que ambos son predominantemente positivos el eje se dirigirá hacia abajo y a la izquierda, entre 0° y +90°. Si solo uno se encuentra negativo entonces debe haber una desviación del eje a la izquierda o a la derecha y si ambos son negativos revela una desviación extrema.

Al segundo método lo denominaremos del Paralelogramo o del Sistema de Coordenadas. Este se basa en las derivadas del plano frontal DI y aVF, teniendo como premisa que estas son perpendiculares. Sin embargo, se puede usar con otras derivadas, siempre y cuando sean perpendiculares. Se realiza de la siguiente manera: 

• Contar el valor neto que tiene la onda R en DI y restarle el valor neto de la onda más negativa de esta misma derivada, ya sea Q o S. De esta diferencia se obtiene un número positivo o negativo que se localizará en el eje horizontal de DI (abscisas). Si el número es positivo se pondrá del lado derecho del punto de origen del plano cartesiano (lado positivo), y si este es negativo se pondrá del lado izquierdo.
• Posteriormente se debe hacer la misma diferencia con las ondas R y S o Q de aVF. Sin embargo, en esta ocasión el número positivo o negativo a localizar será en el plano vertical de aVF (ordenadas). En caso de ser un número positivo se ubicará inferior al punto de origen del plano, y si resulta negativo se ubicará en la parte superior.
• El motivo por el cual la parte positiva de aVF es inferior y no superior al punto de origen del plano cartesiano como normalmente sería, es porque el electrodo positivo de aVF se encuentra en el pie, por lo tanto, la parte positiva se localizará inferior al centro del corazón, el punto de origen en caso del plano cartesiano
• Una vez localizados ambos puntos en los ejes correspondientes se procederá a marcar 2 líneas que crucen en algún punto del plano cartesiano. 
• Finalmente se trazará una línea desde el punto de origen del plano cartesiano hacia el punto donde ambas líneas se cruzaron y se procederá a medir con un transportador o goniómetro los grados que marca la línea trazada. 

Otro método es denominado de la Derivada Isodifásica la cual nos dará un aproximado de la dirección del eje eléctrico basándonos en las derivadas del plano frontal y los grados establecidos para cada una según el sistema hexaxial de Bailey. Este método se basa en que el eje es perpendicular a la derivada con un complejo QRS isodifásico.

Este método se basa una ley que dice que, si en una derivada bipolar se encuentra una deflexión isodifásica, entonces el eje eléctrico se dirige perpendicular a esta, y para definir la dirección a la que se dirige se debe de auxiliar del resto de las derivaciones bipolares.

Consiste en buscar la derivada precordial más isodifásica, es decir, en la que la suma neta de su volteje positivo y negativo se aproxime más a cero. Posteriormente en el Sistema hexaxial de Bailey se localiza esa derivada y se visualiza su perpendicular correspondiente, ya que es hacia esta a donde se dirige el eje eléctrico. Para determinar hacia qué lado de la derivada perpendicular se dirige el eje eléctrico, esta se debe visualizar en el electrocardiograma y ver si es predominantemente positiva o negativa, en caso de ser positiva entonces se dirigirá hacia la parte positiva de la derivada, y en caso de ser negativa será hacia el otro lado. 

Una perla que puede ser usada para recordar cuáles son las derivadas perpendiculares correspondientes es usando la nemotecnia FLoR y sus 3 hermanos. FLoR corresponde a las derivadas unipolares del plano frontal y los 3 hermanos a las bipolares con las que se deben relacionar: aVF: DI, aVL: DII y aVR: DIII. En caso de no encontrar una derivada isodifásica se debe usar alguno de los métodos descritos previamente. 

En este caso podemos ver que la derivada más isodifásica es DI y su perpendicular es aVF, la cual es predominantemente positiva, por lo tanto, el eje se debe de encontrar muy cercano a +90°.

Por fines de practicidad y relevancia clínica, en la mayoría de los casos sólo se calcula el Eje Eléctrico de los ventrículos. El Eje Eléctrico auricular es posible calcularlo de una forma parecida al método usado para el de los ventrículos, pero en lugar de usar el complejo QRS se usarán las ondas P. Lo mismo aplica para la onda T.

Ondas, segmentos e intervalos del EKG 

Sólo después de evaluar y calcular el tipo de ritmo, la frecuencia cardíaca y el eje electico del corazón se puede pasar a valorar las ondas, segmentos e intervalos del EKG. Para esto es importante también conocer qué representa cada uno de estos para poder dominar las patologías o alteraciones que se puedan encontrar. 

Primero se deben definir cada uno de estos elementos:

• Onda: deflexión positiva (hacia arriba) o negativa (hacia abajo) con respecto a la línea isoeléctrica. Representan despolarización o repolarización miocárdica. En el EKG encontramos las ondas P, Q, R, S T y U. 
• Segmento: Línea isoeléctrica entre dos ondas. Representa una pausa o retraso de la actividad eléctrica. En el EKG encontramos el PR y el ST.
• ntervalo: Combinación de un segmento con una o más ondas. Las más significativas son el intervalo PR y el QT
• Complejo: unión de varias ondas. En el EKG se encuentra el complejo QRS
• Línea isoeléctrica: línea horizontal que representa ausencia de actividad eléctrica. Esta línea la encontramos entre la onda T y la onda P (siempre y cuando el paciente no presente una taquicardia que acorte esta línea hasta hacerla desaparecer)

A groso modo podemos enlistar de la siguiente manera algunos componentes que podemos encontrar en el electrocardiograma: 

• Onda P: representa la actividad auricular.
• Intervalo PR: desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS. Representa el tiempo de conducción aurículo-ventricular
• Segmento PR: se encuentra entre el final de la onda P y hasta antes del inicio del complejo QRS. Pausa fisiológica que se genera cuando la actividad eléctrica pasa a través del nodo AV y las ramas del haz de His hasta antes de despolarizar los ventrículos.
• Complejo QRS: refleja la despolarización que se lleva a cabo en los ventrículos. 
• Onda T: representa la repolarización ventricular.
• Intervalo QT: va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Mide la despolarización y la repolarización ventricular. Varía con la frecuencia cardíaca y es inversamente proporcional a esta. Se corrige mediante la fórmula de Bazett.Segmento 
• ST: desde el final del complejo QRS hasta antes del inicio de la onda T  
• Onda U: suele aparecer después de la onda T y es de significado incierto
• Punto J: punto entre el final del complejo QRS y el segmento ST.
• Intervalo RR: desde el vértice de una onda R hasta la siguiente, sólo en caso de ritmo regular.

EKG

Un electrocardiograma es un registro de la actividad eléctrica que tiene lugar en el corazón cada vez que se contrae. Se ponen electrodos en determinadas zonas del cuerpo del paciente y mediante el uso de diversas combinaciones de estos electrodos se observan 12 vistas diferentes de la misma actividad eléctrica en el papel cuadriculado del EKG. Cada vista del corazón se llama derivación electrocardiográfica. En las pruebas de rutina usamos un EKG de 12 derivaciones, que consiste en tres derivaciones estándares y tres derivaciones aumentadas, que ven el corazón en el plano frontal, y seis derivaciones precordiales o torácicas, que ven el corazón en el plano horizontal.

Taquicardia Auricular 

• Una serie de seis o más extrasístoles auriculares seguidas, habitualmente con frecuencias de entre 140-220 latidos por minuto, determina una taquicardia auricular. A menudo se usa el término taquicardia auricular paroxística (TAP), que significa una explosión súbita de extrasístoles unifocales. Un foco en las aurículas, distinto del nodo SA, se despolariza en forma repetida y causa ondas P precoces, de aspecto diferente. El resto de la despolarización tiene un lugar normalmente y se registra un QRS que habitualmente se parece al del ritmo cardiaco normal. 
• Si la frecuencia de la taquicardia auricular es rápida, algunas de las ondas P ectópicas todavía pueden encontrar la unión AV en periodo refractario y recuperándose del latido anterior. Estas ondas P ectópicas no serán enviadas a los ventrículos y no se verá ningún complejo QRS. El ciclo P-P es regular, pero no todas las ondas P serán seguidas por complejo QRS. Esta falta de conducción en esta arritmia realmente impide al corazón latir con demasiada rapidez al permitir que solo algunas de las ondas P pasen a los ventrículos. 

Aleteo Auricular 

• (Flutter) Una teoría de la formación de los impulsos en el aleteo auricular es el disparo repetitivo de un foco en las aurículas de entre 220-350 L/min. Debido a que la frecuencia auricular es tan rápida, las ondas de aleteo (Flutter, F) reemplazan a las ondas P en el EKG, asumen una configuración en dientes de sierra características y a menudo distorsionan el ST y las ondas T en el EKG. Lo más frecuente es que no todas las ondas de aleteo puedan propagarse a los ventrículos, porque la unión AV está en el periodo refractario del latido anterior. La ausencia de conducción en esta arritmia realmente impide que el corazón lata con demasiada rapidez al permitir que solo algunas de las ondas F pasen a los ventrículos y produzcan un complejo QRS. 

Fibrilación Auricular 

• Una teoría de la formación de impulsos en la fibrilación auricular es que hay focos ectópicos múltiples en las que se disparan en forma repetitiva a una velocidad de 350-650 L/min. Un foco ectópico se dispara inmediatamente después de otro, lo que determina que las aurículas tiemblen continuamente en lugar de contraerse. Debido a que estas ondas de fibrilación ocurren tan rápidamente, es difícil determinar la frecuencia auricular. Las ondas de fibrilación se dividen en dos categorías: gruesas y finas. Solo algunas de las ondas F pueden propagarse e los ventrículos de forma intermitente, a través de la unión AV, porque la unión AV se forma refractaria por los impulsos de fibrilación múltiples. Estos producen la característica frecuencia ventricular irregular de la fibrilación auricular. 

Ritmos De La Unión

Los ritmos ectópicos de la unión son causados por el disparo repetitivo y rápido de un foco ectópico localizado en la unión AV o alrededor de ella.

• Ritmo de la unión acelerado: 60-99 L/min 
• Taquicardia de la unión: 100-220 L/min

El disparo rápido y repetitivo de seis o más produce un ritmo de la unión acelerado o una taquicardia de la unión, de acuerdo con la frecuencia. Un foco localizado en la unión AV o alrededor de ella se despolariza repetidamente y causa ondas P precoces, invertidas. Puede haber dos situaciones: 1) las ondas P invertidas preceden o siguen a los complejos QRS o 2) no se ve ninguna onda P. El resto de la despolarización ocurre normalmente y a menudo se registra un QRS que se parece al del ritmo cardiaco normal.

Bloqueo AV

El retraso o bloqueo de los impulsos sinusales u otros impulsos supraventriculares a través de la unión AV se llama bloqueo AV. Cuando se habla de las extrasístoles auriculares no propagadas, del aleteo auricular con conducción variable, de la TAP con bloqueo, se hace referencia a la refractividad fisiológica del sistema de conducción; es imposible que el corazón conduzca normalmente un impulso cuando no se ha recuperado todavía de otro. Esto es considerado normal e impide que el corazón se contraiga demasiado rápidamente; sin embargo, cuando un impulso debe ser conducido y no lo es, se considera que existe un bloqueo AV.

Bloqueo AV de Primer Grado

• El bloqueo AV de primer grado se ha descrito y se caracteriza por un intervalo PR mayor de 0.20s debido a la prolongación del periodo refractario en el nodo AV.

Bloqueo AV de Segundo Grado (Tipo Wnckebach) 

• La conducción de los impulsos sinusales u otros impulsos supraventriculares a los ventrículos se vuelve cada vez más difícil, lo que produce intervalos PR progresivamente más largos, hasta que se conduce una onda P. La pausa que sigue a la onda P no conducida permite recuperarse a la unión AV y la onda P siguiente es conducida con un intervalo PR normal o ligeramente más corto. Los intervalos R-R en cada secuencia se tornan progresivamente más cortos hasta que ocurre la pausa. Un latido de escape de la unión o ventricular puede terminar la pausa.

Bloqueo AV de Segundo Grado (Tipo Mobitz) 

• La conducción de los impulsos sinusales u otros impulsos supraventriculares a los ventrículos ocurre con bloqueo intermitente de algunas de las ondas P. El intervalo PR es constante y no se alarga antes de que una onda P no es conducida. No se deja de conducir más de una onda P por vez y las pausas ventriculares que ocurren a veces son terminadas por latidos de escape de la unión o ventriculares.

Bloqueo AV de Tercer Grado (Completo)

• En el bloqueo AV completo no hay ninguna conducción entre las aurículas y los ventrículos y laten de forma independiente, cada uno bajo el control de focos marcapasos diferentes. En el ritmo sinusal el intervalo PR cambia constantemente porque las ondas P y los complejos QRS no tienen ninguna relación entre sí. Las aurículas están bajo el control de un marcapasos sinusal o supra ventricular y los ventrículos se rescatan por un ritmo de escape de la unión o ventricular.

Taquicardia Ventricular

• La taquicardia ventricular es el disparo rápido y repetitivo de seis o más EV seguidas. Un foco localizado en un ventrículo se dispara y despolariza el ventrículo en el que se origina, y la despolarización se propaga, con retraso, a través del musculo ventricular para despolarizar el toro ventrículo. Debido al retraso en la conducción a través de las vías de conducción anormales se registran complejos QRS anchos y de aspecto extraño. Los complejos QRS anchos resultantes no tienen ninguna onda P ectópica correspondiente.

Fibrilación Ventricular 

• Existen focos ventriculares múltiples que se disparan rápidamente y de forma repetida al azar, 150ª 500 veces por minuto. Esto produce la ausencia de complejo QRS y de actividad auricular reconocibles.