Balón de contrapulsación Aortico

Balón de contrapulsación Aortico

El balón de contrapulsación aortica  es el dispositivo de asistencia de corta duración más utilizado en la actualidad debido a su fácil manejo y funcionamiento, así como a sus excelentes resultados. La asistencia mecánica circulatoria debe comenzar por los dispositivos más simples, progresando hacia los más complejos según la respuesta del paciente. El mecanismo básico por el cual ejerce su efecto consiste en un desplazamiento de volúmenes mediante el cual se ejerce un descenso de la poscarga del ventrículo izquierdo (VI), con la resultante disminución del trabajo cardíaco, del consumo de oxígeno del miocardio y, por lo tanto, en un aumento de la presión diastólica que va a mejorar la perfusión coronaria a nivel proximal y la perfusión periférica a nivel distal. Desde el punto de vista del tipo de asistencia, se debe considerar como una asistencia en serie que requiere obligatoriamente la actividad del ventrículo y que provoca un aumento limitado del volumen de eyección.

El balón intra-aórtico de contrapulsación (BIAC), fue desarrollado con la finalidad de brindar soporte circulatorio en los pacientes sometidos a revascularización quirúrgica y choque cardiogénico. Aunque también se ha constituido como parte importante en el tratamiento de los pacientes con falla cardiaca izquierda. Se coloca en la aorta torácica inflando y desinflando el balón de 30 a 50 mL. Las indicaciones del BIAC son falla cardiaca que no responde a la resucitación con líquidos y a soporte inotrópico; falla cardiaca complicada con ruptura del septum interventricular o regurgitación mitral con necesidad de estabilización hemodinámica y falla cardiaca acompañada de isquemia miocárdica que eventualmente requerirá angiografía coronaria y/o revascularización. 

Fundamentos fisiológicos 

Es esencial entender los beneficios fisiológicos que se producen con el uso del balón de contrapulsación, a partir de la comprensión de la anatomía y fisiología cardíaca normal. El corazón se puede definir como un conjunto de dos bombas que trabajan en serie y que proveen la fuerza necesaria para impeler sangre venosa (carboxigenada) dentro del circuito pulmonar y sangre oxigenada hacia la circulación sistémica. El balón de contrapulsación es, generalmente, utilizado cuando el ventrículo izquierdo (VI) no puede cumplir satisfactoriamente su función de bombeo. El trabajo del ventrículo derecho (VD) es mucho menor que el del VI, y la pared del primero tiene un grosor tres veces menor que la del segundo (el VD maneja volúmenes y el VI presiones).

Principios básicos del balón de contrapulsación intraaórtico

El uso del balón de contrapulsación permite un soporte hemodinámico y/o el control de la isquemia miocárdica antes y después de la cirugía de revascularización miocárdica. A diferencia de la mayoría de los medicamentos inotrópicos, el balón da una asistencia fisiológica al miocardio claudicante, disminuyendo la demanda de oxígeno y mejorando la perfusión coronaria, fundamentalmente la de la coronaria izquierda.

Indicaciones para la colocación del balón de contrapulsación 

Las principales indicaciones clínicas de la asistencia ventricular izquierda con balón de contrapulsación son:

• Control de la angina inestable refractaria al tratamiento mé- dico (betabloqueantes, nitritos, bloqueantes cálcicos, antiagregantes plaquetarios y heparina.), generalmente como puente hacia la angioplastia o la cirugía de revascularización miocárdica.

• Insuficiencia cardíaca isquémica, necrótica o postoperatoria

• Reperfusión del infarto agudo de miocardio cuando se administran trombolíticos. El efecto de la contrapulsación en estos casos es el de aumentar la permeabilidad de la lesión causal.

• Método de apoyo ventricular en valvuloplástias en ausencia de insuficiencia aórtica. 

•  Fallo del bombeo ventricular de etiología variada: 

1. Shock cardiogénico. 

1. Shock séptico. 

1. Síndrome de bajo gasto cardíaco.  

1. Traumatismo torácico. 

1. Infarto de miocardio intraoperatorio. 

• Soporte cardíaco en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, como en la intervención con circulación extracorpórea y en la retirada del by-pass cardiopulmonar. 

• Mantenimiento de pacientes durante su transporte para que lleguen al centro de destino en las mejores condiciones hemodinámicas posibles

Contraindicaciones absolutas

• Insuficiencia valvular aórtica moderada o severa.  

• Disección aórtica.

•  Arterioesclerosis periférica y aórtica severa. 

•  Daño cerebral irreversible.  

• Insuficiencia hepática grave (coagulopatías). 

• Infecciones graves no controladas. 

• Problemas quirúrgicos no resueltos.  

• Endoprótesis colocada previamente.

• By-pass aorto-bifemoral (se debe optar por la colocación transtorácica).

• Obesidad extrema en la que la distancia entre la piel y la femoral excede los 5 cm.

Dispositivo

El balón de contrapulsación intraaórtico es un balón distensible de látex o silicona no trombogénico, se presenta comercialmente en varios volúmenes para colocación en pacientes adultos.

• 7,5 Fr. volumen de 30 cc y diámetro de 13,9 mm. 

• 7,5 Fr. volumen de 40 cc y diámetro de 15 mm. 9 Fr. 

• volumen de 50 cc y diámetro de 16 mm. 

Colocación del dispositivo

Actualmente, el catéter se inserta por vía percutánea en la arteria femoral, aunque también se ha descrito su inserción percutánea a través de la arteria braquial . En caso de arteriopatía periférica grave puede colocarse tras disección quirúrgica utilizando las arterias subclavia o axilar, o directamente en la aorta ascendente o descendente, aunque estas vías requieren un abordaje quirúrgico más agresivo que condiciona mayor morbimortalidad7,8. Una vez introducido, se debe colocar en la aorta descendente, con la punta (radiopaca) 2-3 cm por debajo de la arteria subclavia izquierda, a nivel de la carina

Se coloca habitualmente en forma retrógrada en la aorta descendente, 3 centímetros por debajo de la arteria subclavia y por encima de las arterias renales.
El balón está montado sobre un catéter vascular que tiene múltiples aberturas. El gas inerte que se usa actualmente para insuflar el balón es el helio, el que es enviado desde la consola de control hacia el balón, saliendo por estos orificios y permitiendo el inflado.
El helio es un gas inerte, muy liviano, lo que minimiza el tiempo de transferencia y por lo tanto, aumenta la eficiencia del dispositivo.
Además, si el balón se rompe y el helio llega a la corriente sanguínea, tiene la propiedad de difundirse a través de los tejidos formando una cantidad mínima de burbujas, reduciendo el riesgo de embolia gaseosa.
La punta del catéter-balón es radio-opaca para visualizarse como un rectángulo opaco de 3 x 4 mm, paralelo a las paredes de la aorta descendente en la radiografía de tórax.


Mecanismo de acción

El catéter se conecta a la consola de contrapulsación por medio de un prolongador, y por un sistema neumático, infla y desinfla el balón, llenándolo y vaciándolo de helio sincronizado con el ciclo cardíaco.
El inflado del balón ocurre inmediatamente después del inicio de la diástole y el desinflado durante la contracción isométrica de la sístole. Por lo tanto la pulsación del balón es contraria fásicamente con el ciclo cardíaco del paciente.
El catéter-balón está conectado a una consola externa desde donde se maneja por medio de controles. Esta consola externa desempeña tres funciones importantes:

• Tiene un circuito de detección de electrocardiograma y de curva de tensión arterial incorporado que permite la sincronización entre el balón y la actividad del corazón. Asimismo dentro de las opciones del electrocardiograma, está la detección de marcapasos, en caso que el paciente requiera de este dispositivo. 

• Tiene controles neumáticos que activan el inflado y desinflado del balón, éste tiene que ser usado con la menor cantidad de gas que logre los efectos hemodinámicos deseados. 

• Cuenta con alarmas y dispositivos de seguridad automáticos. Actualmente, las consolas son pequeñas y cuentan con batería interna que permite el traslado del paciente con una autonomía de 4 a 6 horas.  La consola debe mantenerse en estado operativo, con su batería cargada, conectada a una fuente de energía, con el tanque de gas lleno y con el cable paciente y el cable transductor de presiones disponibles. Se utilizan los transductores de presión descartables en la actualidad, que irán conectados directamente a la salida arterial del balón de contrapulsación. 

Curva de presión arterial, onda dícrota y a 40 milisegundos previos al cierre, el momento de inflado del balón.

Objetivo de la contrapulsación: Aumento de flujo coronario con disminución de la poscarga 

Respuesta al ciclo convencional con relación 1:2

La inserción del catéter-balón debe ser realizada por personal con experiencia en el procedimiento, ya que es invasivo y de alto riesgo. La asistencia la realiza un instrumentador y/o una enfermera que esté a cargo del paciente, si el procedimiento debe llevarse a cabo en la cabecera de la cama. 

Si el paciente está consciente, se le debe explicar el procedimiento, el motivo del mismo, la necesidad de mantener la pierna sobre la que se trabajará extendida para evitar que el catéter se doble, también de mantener los miembros superiores inmó- viles para no contaminar en caso de movimiento el campo quirúrgico y la sensación que tendrá, de una pulsación alternativa dentro de su tórax, lo que por lo general inquieta o asusta a los pacientes. Si el paciente no está intubado y en asistencia respiratoria mecánica, es necesario que tenga una máscara de oxígeno, ya que posiblemente parte de los campos cubrirá su rostro, por lo que el personal  periódicamente debe preguntarle como se siente e informarle sobre el desarrollo del procedimiento. El chequeo del balón pre-inserción lo realiza el cirujano, mientras la enfermera coloca los 5 electrodos que tiene el cable paciente en los cuatro miembros del paciente y uno en posición indiferente.

Debe posicionar a la altura de la aurícula derecha el transductor de presiones con su lavado y realizar la calibración a “cero”. Es de suma importancia que la enfermera interviniente observe y registre cuáles son las características de miembros inferiores y superiores del lado de la inserción, antes del procedimiento. En cuanto a temperatura, color y pulsos presentes, y características para obtener datos basales y detectar precozmente los cambios y complicaciones posteriores.

Es importante pedir un examen completo de coagulación para ser usado como control basal, especialmente, en cuanto al recuento plaquetario, ya que la acción mecánica del balón de contrapulsación tiende a producir plaquetopenia. 

El catéter se inserta generalmente por la arteria femoral (es el acceso de elección en los pacientes sin vasculopatía periférica) y con menor frecuencia por la arteria axilar o en forma transtorácica

La inserción arterial se puede realizar percutáneamente, usando la técnica de Seldinger o por medio de una arteriotomía22. El lavado para la línea arterial se prepara con una solución de Ringer lactato o solución fisiológica de 500 cc con el agregado de 1250 unidades de heparina sódica y se lo mantiene presurizado a 300 mm Hg para mantener un flujo continuo de lavado de aproximadamente 4 ml/hora

Una vez fijado el balón en posición por medio de suturas e iniciada la contrapulsación, se debe realizar una radiografía de tórax para determinar la posición del mismo, en caso que no sea el adecuado se debe reposicionar repitiendo el control radiográfico. El uso del balón de contrapulsación como apoyo ventricular derecho es controvertido, poco común, en estos casos se lo coloca en el tronco de la arteria pulmonar y se lo opera con los mismos principios que rigen la contrapulsación aórtica.

Efectos hemodinámicos del balón de contrapulsación intraaórtico 

El balón de contrapulsación actúa como una bomba auxiliar del corazón, pero para ello necesita que el ventrículo izquierdo del paciente mantenga una actividad significativa. Cuando el balón se infla, aumenta la presión diastólica y esto contribuye a mejorar el flujo sanguíneo coronario cerebral y sistémico. El desinflado pre-sistólico disminuye la resistencia a la eyección sistólica del VI con lo que el trabajo miocárdico y la demanda de oxígeno del mismo se reducen. El aumento en el GC es de aproximadamente 1 litro por minuto, lo que beneficia al paciente.

¿Cómo se contrapulsa un paciente? 

El dispositivo debe funcionar según el ciclo cardíaco. Kantrowitz expresó que “la eficacia hemodinámica de la contrapulsación depende totalmente de la sincronización del inflado y desinflado del mismo en relación con los diferentes eventos del ciclo cardíaco”.

Por lo general se utiliza la señal del electrocardiograma del paciente para disparar el inflado o desinflado, caso contrario se puede utilizar la curva de presión arterial, o un ritmo de marcapasos. Básicamente hay que entender que el inflado se realiza durante la diástole y el desinflado durante la sístole, (inflándose en la cúspide de la onda T y desinflándose al comienzo del complejo QRS).

La contrapulsación se inicia disparada por el complejo QRS, el balón inmediatamente se desinfla en el momento de la sístole, con lo que se produce una remoción física de 30 a 40 cc de volumen en el interior de la aorta.

Esta rápida disminución en el volumen aórtico hace que la presión aórtica caiga justo antes del inicio de la eyección del ventrículo izquierdo, o sea que éste al expeler la sangre lo hará contra una carga o presión menor, con lo que su trabajo disminuye.

Tan pronto como la válvula aórtica se cierra, el volumen que se había retirado durante la sístole por desinflado del balón, se repone por inflado en la diástole. Este volumen aórtico ahora expandido en 30 o 40 cc, aumenta la presión aórtica y por lo tanto mejorará el flujo y la perfusión coronaria.

La presión diastólica aumentada en la aorta no afecta al ventrí- culo izquierdo porque la válvula aórtica está cerrada durante la diástole y eso protege al ventrículo de lo que sucede retró- gradamente a dicha válvula.

Otra de las ventajas es que también se incrementa el flujo sanguíneo y la perfusión de otros órganos.

Básicamente al desinflar el balón dentro de la aorta se produce un efecto similar al vacío reduciendo la resistencia vascular y mejorando la propulsión de la sangre a través de la aorta. Es como si se produjera un espacio virtual en el lugar que ocupa el balón dentro de la aorta, generando casi una presión negativa en ese sector.

Como en todo sistema hemodinámico con diferencia de presiones a lo largo de su trayecto, las pérdidas de presión en algún punto del circuito tienden a ser compensadas rápidamente a partir de los lugares de más presión.

Por lo tanto, el momento inicial del desinflado debe coincidir con el final de la fase de contracción isovolumétrica ventricular y antes de la contracción isotónica, ya que se aprovecha este efecto de vacío para convertir al ventrículo izquierdo en el sector de mayor presión, modificando en consecuencia sus condiciones de trabajo.

El trabajo mecánico que realiza el balón de contrapulsación se traduce en un efecto metabólico importante.La disminución en el consumo de oxígeno, se debe a la disminución de la tensión parietal y de la frecuencia cardíaca por el exceso de catecolaminas circulantes que hay en los casos de bajo volumen minuto.

Al comienzo de la asistencia con el balón de contrapulsación se nota un aumento del volumen minuto y del índice cardíaco en un rango que varía entre un 20% y un 40%, y que está en relación directa a la patología a tratarEsto se observa mientras el miocardio está insuficiente y se nota que desaparece con la mejoría del mismo, al caso que se llega a tener un mejor índice cardíaco cuando se suspende la asistencia.La contrapulsación por aumento de la presión diastólica, redistribuye el flujo coronario a favor de las áreas isquémicas y aumenta el flujo coronario por las colaterales existentes, pero no funcionales.

Si las colaterales son pequeñas o no se han desarrollado, el balón no tiene efecto sobre el flujo coronario distal a una obstrucción severa, pero que en presencia de obstrucciones menores o con colaterales bien desarrolladas se puede observar un aumento de la presión diastólica post-obstrucción. Los efectos del balón de contrapulsación se pueden observar en la onda de presión arterial del paciente con una inversión en la curva de las presiones.

Siempre será indispensable el monitoreo de la curva de presión arterial, ya que mediante la identificación de la onda dícrota, podemos correlacionar el cierre de la válvula aórtica (inicio de la diástole) y a 40 milisegundos previos al cierre, el momento de inflado del balón, cumpliendo de esa manera el principio de la “contrapulsación” (inflado en la diástole, desinflado en la sístole)

Dependiendo del estado hemodinámico del paciente, el balón puede ser ciclado 1:1 (lo que significa que cada latido del corazón estará asistido con el inflado del balón) 1:2, (de cada dos latidos uno es asistido) y así sucesivamente 1:4, 1:8. Para un ciclado ideal, se recomienda iniciar con relación 1:2 (Figura 2) ya que de esa manera, será fácil identificar si se cumplen los objetivos de la contrapulsación que son aumento del flujo coronario a través de la presión de aumentación y la disminución del consumo miocárdico de oxígeno mediante la disminución de la poscarga (disminución de la presión sistólica)

Complicaciones 

Ruptura y/o atrapamiento intraaórtico del balón de contrapulsación 

Se ha documentado el uso del balón de contrapulsación en un paciente durante 327 días, mientras éste esperaba un trasplante cardíaco. Evidentemente, ha sido un caso aislado, pero es muy poco frecuente que el dispositivo sufra una ruptura. Cuando esto ocurre se detecta inmediatamente ya que aparece sangre en la tubuladura que une el balón interno con el externo, y implicando el inmediato retiro del dispositivo, y si es necesario, su reemplazo por otro. La causa que se supone produce este fenómeno es la perforación, debida al roce continuo del dispositivo con una placa ateromatosa calcificada. Los riesgos de la ruptura es la embolia gaseosa causada por el helio. Si bien en la mayoría de los casos, la pérdida de pequeñas cantidades de helio en la corriente sanguínea del paciente es bien tolerada, puede tener consecuencias fatales y la única manera de contrarrestarla es colocar al paciente en una cámara hiperbárica, que desafortunadamente no existe en la mayoría de las instituciones. El atrapamiento del balón de contrapulsación dentro de la aorta se produce generalmente cuando la fisura que se produce en el mismo es muy pequeña, pero permite la entrada de sangre que se coagula en su interior, lo que hace sumamente riesgoso su retiro por la vía de inserción por lo que requiere un procedimiento quirúrgico de muy alto riesgo.

Infección 

El proceso infeccioso se puede producir en el sitio de la inserción, lo que requerirá drenaje, debridamiento y limpieza del foco y en el caso de haberse realizado una arteriotomía, remoción del injerto. Si esto no se realiza o el tratamiento no es el adecuado puede llevar a la ruptura de la arteria, formación de un falso aneurisma y bacteriemia.