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| Electrofisiología y dispositivos cardíacos.
El corazón es un órgano muscular hueco localizado en la cavidad torácica. Se encuentra envuelto por una
bolsa; el pericardio. El interior del corazón está formado por cuatro cavidades: dos aurículas y dos ventrículos.
Presenta cuatro estructuras valvulares: dos auriculo-ventriculares y dos válvulas sigmoideas. Las cavidades derechas
bombean la sangre desde la circulación sistémica hasta la circulación pulmonar y las cavidades izquierdas
bombean la sangre que llega desde la circulación pulmonar a la circulación sistémica.
La contracción auricular y ventricular del corazón deben producirse en una secuencia específica y con un intervalo apropiado para que el trabajo del bombeo sea lo ,ás eficaz posible. Esta coordinación se logra por el sistema de conducción del corazón que es capaz de iniciar y transmitir impulsos eléctricos que controlan esta
actividad. Diversas anomalías de este sistema de conducción del impulso pueden provocar arritmias que pueden
ser desde inofensivas hasta graves con riesgo de muerte.
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Anatomía del corazón.
El corazón es un órgano muscular hueco localizado
en la cavidad torácica, en el mediastino anterior, justo
por encima del diafragma. No ocupa una posición
central, ya que más de 2/3 de su volumen quedan a
la izquierda de la línea media corporal y su morfología
no es simétrica.
Su tamaño varia con la edad, sexo y la superficie corporal del individuo, aunque en una persona adulta
normalmente oscila entre los 220-300g.
Se encuentra envuelto por una bolsa serosa; el pericardio, que constituye la capa externa del corazón. Tiene dos hojas, visceral y parietal (la más externa), entre las cuales existe una pequeña cantidad de líquido lubricante que permite el deslizamiento entre ellas y los movimientos cardíacos. La pared del corazón se compone a su vez de tres capas: la externa se denomina epicardio.
La capa media muscular constituye la mayor parte del grosor de la pared y es responsable con su contracción del bombeo de sangre. La capa interna del corazón tapiza la luz de las cavidades y se llama endocardio.
El interior del corazón está formado por cuatro cavidades: dos aurículas y dos ventrículos. Estas cavidades están separadas entre sí, externamente por el surco interauricular e interventricular que se unen en la cruz del corazón, e internamente por el septum o tabique interauricular e interventricular que constan de una parte muscular y otra fibrosa.
Presenta cuatro estructuras valvulares: dos auriculoventriculares que comunican cada aurícula con su ventrículo (mitral, entre aurícula y ventrículo izquierdo y tricúspide, entre aurícula y ventrículo derecho) y dos válvulas sigmoideas (aórtica, a la salida del ventrículo izquierdo y pulmonar, a la salida del ventrículo derecho). La válvula mitral es bicúspide y las otras tres tienen tres velos.
Las cavidades derechas bombean la sangre desde la circulación sistémica (a través de las venas cavas superior e inferior) hasta la circulación pulmonar y las cavidades izquierdas bombean la sangre que llega desde la circulación pulmonar a la circulación sistémica.
Sistema de conducción electrico del corazón.
Las contracciones auricular y ventricular del corazón deben producirse en una secuancía específica y con un intervalo apropiado para que el trabajo de bombeo sea lo más eficaz posible. Esta coordinación se logra por el sistema de conducción del corazón que es capaz de iniciar y transmitir impulsos eléctricos que controlan esta actividad.
El sistema de conducción está constituido por las células marcapasos o de respuesta lenta (automá- ticas) y las células de conducción o de respuesta rápida (que no suelen presentar despolarizaciones espontáneas y que son activadas por el PA generado en las células marcapasos).
Nodo sinoauricular
En condiciones normales, el impulso eléctrico se genera en el marcapasos principal, el nodo sinoauricular, una pequeña estructura subepicárdica que se encuentra en la región superior de la aurícula derecha donde desemboca la vena cava superior
Tiene forma triangular o de coma y mide aproximadamente 5x20 mm. Su irrigación depende en el 60% de los casos de la arteria conal y el resto de la arteria circunfleja.
Tiene la capacidad de ser influido por el sistema nervioso autónomo. El nervio vago derecho va a actuar como sistema cardiomoderador, mientras que el sistema simpático actuará como cardioacelerador
Presenta gran cantidad de fibras de colágeno y está constituida por dos tipos de células diferenciadas: las células nodales principales (P) (localizadas en la parte central del nodo y que son consideradas el verdadero marcapasos sinusal por poseer actividad automática espontánea a una frecuencia que habitualmente oscila entre 60-100lpm) y las células transicionales.
Desde el nodo sinusal el estímulo eléctrico activa las aurículas a través de las vías de conducción preferenciales hacia el nodo aurículoventricular y hacia hacia el nodo aurículoventricular y hacia la aurícula izquierda
Nodo auriculo-ventricular
En la zona de la unión aurículoventricular el impulso sufre un retraso (intervalo PR del ECG) para favorecer un adecuado llenado ventricular y proteger a los ventrículos de las posibles arritmias auriculares rápidas.
La región del nodo AV es una estructura de límites no muy presisos que puede dividerse en 4 áreas: la zona transicional , el nodo compacto y la porción penetrante y ramificada del haz de his.
Se encuentra envuelto por una bolsa serosa; el pericardio, que constituye la capa externa del corazón. Tiene dos hojas, visceral y parietal (la más externa), entre las cuales existe una pequeña cantidad de líquido lubricante que permite el deslizamiento entre ellas y los movimientos cardíacos. La pared del corazón se compone a su vez de tres capas: la externa se denomina epicardio.
La capa media muscular constituye la mayor parte del grosor de la pared y es responsable con su contracción del bombeo de sangre. La capa interna del corazón tapiza la luz de las cavidades y se llama endocardio.
El interior del corazón está formado por cuatro cavidades: dos aurículas y dos ventrículos. Estas cavidades están separadas entre sí, externamente por el surco interauricular e interventricular que se unen en la cruz del corazón, e internamente por el septum o tabique interauricular e interventricular que constan de una parte muscular y otra fibrosa.
Presenta cuatro estructuras valvulares: dos auriculoventriculares que comunican cada aurícula con su ventrículo (mitral, entre aurícula y ventrículo izquierdo y tricúspide, entre aurícula y ventrículo derecho) y dos válvulas sigmoideas (aórtica, a la salida del ventrículo izquierdo y pulmonar, a la salida del ventrículo derecho). La válvula mitral es bicúspide y las otras tres tienen tres velos.
Las cavidades derechas bombean la sangre desde la circulación sistémica (a través de las venas cavas superior e inferior) hasta la circulación pulmonar y las cavidades izquierdas bombean la sangre que llega desde la circulación pulmonar a la circulación sistémica.
Sistema de conducción electrico del corazón.
Las contracciones auricular y ventricular del corazón deben producirse en una secuancía específica y con un intervalo apropiado para que el trabajo de bombeo sea lo más eficaz posible. Esta coordinación se logra por el sistema de conducción del corazón que es capaz de iniciar y transmitir impulsos eléctricos que controlan esta actividad.
El sistema de conducción está constituido por las células marcapasos o de respuesta lenta (automá- ticas) y las células de conducción o de respuesta rápida (que no suelen presentar despolarizaciones espontáneas y que son activadas por el PA generado en las células marcapasos).
Nodo sinoauricular
En condiciones normales, el impulso eléctrico se genera en el marcapasos principal, el nodo sinoauricular, una pequeña estructura subepicárdica que se encuentra en la región superior de la aurícula derecha donde desemboca la vena cava superior
Tiene forma triangular o de coma y mide aproximadamente 5x20 mm. Su irrigación depende en el 60% de los casos de la arteria conal y el resto de la arteria circunfleja.
Tiene la capacidad de ser influido por el sistema nervioso autónomo. El nervio vago derecho va a actuar como sistema cardiomoderador, mientras que el sistema simpático actuará como cardioacelerador
Presenta gran cantidad de fibras de colágeno y está constituida por dos tipos de células diferenciadas: las células nodales principales (P) (localizadas en la parte central del nodo y que son consideradas el verdadero marcapasos sinusal por poseer actividad automática espontánea a una frecuencia que habitualmente oscila entre 60-100lpm) y las células transicionales.
Desde el nodo sinusal el estímulo eléctrico activa las aurículas a través de las vías de conducción preferenciales hacia el nodo aurículoventricular y hacia hacia el nodo aurículoventricular y hacia la aurícula izquierda
Nodo auriculo-ventricular
En la zona de la unión aurículoventricular el impulso sufre un retraso (intervalo PR del ECG) para favorecer un adecuado llenado ventricular y proteger a los ventrículos de las posibles arritmias auriculares rápidas.
La región del nodo AV es una estructura de límites no muy presisos que puede dividerse en 4 áreas: la zona transicional , el nodo compacto y la porción penetrante y ramificada del haz de his.
Esta estructura se extiende desde la parte derecha
del tabique interauricular y el triángulo de Koch (zona transicional), hasta adentrarse en el cuerpo fibroso central, donde se vuelve una estructura más densa y
de un tamaño medio de 6x4mm. Es lo que conocemos
como nodo compacto y se extiende en su parte posterior
hacia las porciones mitral y tricúspide llegando
casi al ostium del seno coronario (zona relacionada
con la vía lenta nodal y los fenómenos de reentrada),
y en su parte anterior atraviesa el trígono derecho, abandonando el cuerpo fibroso central, dando lugar así a la porción penetrante (relacionada con el septo membranoso auricular) y ramificante del haz de his (que guarda relación con las valvas sigmoideas aórticas
del seno derecho y del no coronario).
Haz de his
Es una estructura constituida por células automáticas
de capaces de estimular a ritmo más lento
cuanto más distal.
El haz de His se divide a su vez en dos ramas:
derecha e izquierda. La rama derecha es una estructura
con forma de cordón que se extiende por la
trabécula septomarginal y la banda moderadora hasta
el músculo papilar anterior de la válvula tricúspide). La
rama izquierda del haz de His se extiende en forma
de abanico por el ventrículo izquierdo originando tres
fascículos: anterior, medio y posterior.
Las ramas derecha e izquierda posterior y media
están irrigadas por la arteria coronaria derecha e izquierda,
mientras que la rama izquierda anterior sólo
por la coronaria izquierda.
Sistema de Purkinje
El sistema His-Purkinje está constituido por miocitos especializados aislados por una vaina fibrosa del resto del músculo cardiaco no especializado y de
conducción más lenta, distribuyendo el estímulo por
ambos ventrículos para que éstos se despolaricen y
se produzca la contracción ventricular. Está representada
por el complejo QRS en el ECG.
Todas las células miocárdicas una vez despolarizadas
tardan un tiempo en volver a su estado de
excitabilidad. Es lo que se conoce como periodo
refractario y va desde el inicio del complejo QRS al final de la onda T.
Si el nodo Sinoauricular falla, el resto de las células automáticas puede asumir el control. La frecuencia de descarga de estos marcapasos subsidiarios es menor que los del nodo Sinoauricular y va decreciendo desde las aurículas a los ventrículos, siendo la frecuencia de descarga de los marcapasos auriculares de la unión AV y de las fibras de Purkinje del 80,60 y 50% de la frecuencia del nodo Sinoauricular, respectivamente.
Dispositivos Cardíacos
Marcapasos
El marcapasos (MP) es un sistema que consiste en un generador de impulso y un electrodo o electrodos que conducen el impulso eléctrico hacia el corazón del paciente. Se han creado códigos de MP y de desfibrilador automático implantables para describir el tipo de cada uno.
Clasificación del marcapasos
De manera global, podemos clasificar a los marcapasos en transitorios o temporales y definitivos.
A su vez los marcapasos transitorios podemos sudividirlos en:
Tipos de marcapasos implantable
Marcapasos de cámara única
Maracapasos de doble cámara.
Los marcapasos con respuesta al ritmo
Desfibrilador automático implantable
El DAI consiste en un generador de pulso, electrodos de estimulación o detección y bobinas de desfibrilación. Su función es similar a la de un MP y, por tanto, es susceptible a las mismas complicaciones y urgencias. Además de eso, un DAI siente y detecta la TV y la (FV) y suministra una terapia en forma de estimulación antitaquicardia más rápida, cardioversión de baja energía y desfibrilación de alta energía.
Las descargas del DAI pueden conducir a la pérdida transitoria posdescargas de la captura y detección en el MP a causa de la exposición del miocardio a la alta densidad de la corriente. En los pacientes con DAI y MP separados, el ritmo del artefacto de estimulación (PSA) puede causar superdetección o subdetección en la derivación del DAI trayendo como resultado una terapia con DAI inadecuada. Por tanto, se recomienda que la inducción a la amplitud de la estimulación crónica en ritmo sinusal debe causar una amplitud en el PSA < 1 mV en la tasa del sensor de la estimulación del DAI para garantizar la detección apropiada del DAI durante la FV.
Es imperativo que los pacientes con DAI se sometan a una evaluación rutinaria (cada 3 meses y después de cada exposición a la IEM) a los electrodos, causando una lesión térmica del miocardio y del endocardio.
Durante la RM, deben desactivarse la respuesta al imán, la tasa de respuesta, las respuestas al ruido, a la detección ventricular, a la contracción ventricular prematura, a la fibrilación auricular conducida y las funciones de taquiarritmia
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva es relativamente segura para los pacientes con MP debido a la aplicación localizada del estímulo eléctrico en la cabeza; por tanto, con una baja probabilidad de que aparezcan problemas. A veces, la convulsión puede generar miopotenciales que pueden inhibir el MP y que pueden generar alteraciones electrocardiográfi- cas transitorias (p. ej.: aumento de la amplitud de la onda P, forma alterada del QRS y anomalías en la onda T y en el segmento ST), además de complicaciones cardíacas adicionales (p. ej.: arritmia o isquemia) en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente. El Task Force cree que la terapia electroconvulsiva puede ser administrada a pacientes con DCRC sin causar danos ˜ significativos a un DCRC desactivado. Todos los DCRC deben pasar por un análisis muy completo antes del procedimiento. Las funciones del DAI deben ser desactivadas para terapia de descargas durante la terapia electroconvulsiva
Ablación por radiofrecuencia
El paso de la corriente de radiofrecuencia (desde la punta del electrodo a la placa de retorno de la corriente), debe mantenerse lo más lejos posible del generador de impulsos y del sistema de electrodo para evitar el contacto directo entre el catéter de ablación y los DCRC.
Si el nodo Sinoauricular falla, el resto de las células automáticas puede asumir el control. La frecuencia de descarga de estos marcapasos subsidiarios es menor que los del nodo Sinoauricular y va decreciendo desde las aurículas a los ventrículos, siendo la frecuencia de descarga de los marcapasos auriculares de la unión AV y de las fibras de Purkinje del 80,60 y 50% de la frecuencia del nodo Sinoauricular, respectivamente.
Dispositivos Cardíacos
Marcapasos
El marcapasos (MP) es un sistema que consiste en un generador de impulso y un electrodo o electrodos que conducen el impulso eléctrico hacia el corazón del paciente. Se han creado códigos de MP y de desfibrilador automático implantables para describir el tipo de cada uno.
Clasificación del marcapasos
De manera global, podemos clasificar a los marcapasos en transitorios o temporales y definitivos.
A su vez los marcapasos transitorios podemos sudividirlos en:
- Transcutáneos o externos: Emergencias extrahospitalarias o bien CI procedimientos invasivos (ej. Coagulopatía)
- Tansvenosos
- Marcapasos implantable
Tipos de marcapasos implantable
Marcapasos de cámara única
- Tiene un cable que se conecta en la cámara superior derecha(aurícula) o en cámara inferior derecha(ventrículo).
Maracapasos de doble cámara.
- Tienen dos cables, uno en la aurícula y otro en el ventrículo.
- Tienen tres cables, uno en la aurícula derecha, otro en el ventrículo izquierdo. Estos marcapasos más complicados requieren de más tiempo para su implante, y se puede utilizar para mejorar el bombeo en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Los marcapasos con respuesta al ritmo
- Ajustan el ritmo cardíaco al nivel de actividad de un paciente. Marcan un ritmo más rápido cundo un paciente esta haciendo ejercicio y más lento cuando un paciente está en reposo.
- Bradicardia debida a la disfunción del nodo sinusal y a la disfunción del nodo AV
- Bloqueo bifascicular crónico: Bloqueo bifascicular se refiere a la evidencia en el electrocardiograma de conducción alterada por debajo del nodo AV en los fascículos derecho e izquierdo.
- Estimulación para bloqueo AV asociado al infarto agudo de miocardio.Síndrome del seno carotideo hipersensible y síncope neurocardiogénico.
- Después del trasplante cardíaco.
- Prevención y extinción de arritmias por estimulación
- Cardiomiopatía hipertrófica
- Ninos, ˜ adolescentes y pacientes con enfermedad cardíaca congénita.
- Supervivientes de parada cardíaca debida a la fibrilación ventricular (FV)/TV sostenida hemodinámicamente inestable.
- Enfermedad cardíaca estructural y TV sostenida espontá- nea, hemodinámicamente estable o inestable.
- Fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 35% debida a IM previo (NYHA: clase funcional ii/iii) o FEVI ≤ 30% debida a IM previo (NYHA: clase funcional i
- Cardiomiopatía dilatada no isquémica con FEVI ≤ 35% (NYHA: clase funcional ii/iii).
- TV no sostenida debida a IM previo, FEVI ≤ 40%.
- Infección: la incidencia es del 0,8-5,7%4; Staphylococcus aureus (infecciones tempranas) y Staphylococcus epidermidis (infecciones tardías) son los organismos más comunes involucrados
- Trombosis: generalmente subclínica.
- Problemas de Estimulación: Fallo de captura: salida de estímulo que, cuando es suministrado fuera del período refractario del tejido auricular o ventricular, no es seguido por una onda P o complejo QRS.
- Problemas de detección: Detección excesiva de senales no deseadas: una pausa en el ritmo estimulado (modos AAI/VVI) o, si el evento auricular fuertemente detectado desencadena estimulación en el ventrículo, un evento ventricular estimulado detectado antes de lo esperado. Subdetección de la senal ˜ intracardíaca intrínseca.
- Tasas de estimulación rápida, taquiarritmias uriculares: taquicardia sinusal, taquicardia auricular, fibrilación auricular y estimulación ventricular pueden ser parecidas con un «bloqueo AV electrónico», y el gasto cardíaco puede disminuir repentinamente.
Desfibrilador automático implantable
El DAI consiste en un generador de pulso, electrodos de estimulación o detección y bobinas de desfibrilación. Su función es similar a la de un MP y, por tanto, es susceptible a las mismas complicaciones y urgencias. Además de eso, un DAI siente y detecta la TV y la (FV) y suministra una terapia en forma de estimulación antitaquicardia más rápida, cardioversión de baja energía y desfibrilación de alta energía.
Las descargas del DAI pueden conducir a la pérdida transitoria posdescargas de la captura y detección en el MP a causa de la exposición del miocardio a la alta densidad de la corriente. En los pacientes con DAI y MP separados, el ritmo del artefacto de estimulación (PSA) puede causar superdetección o subdetección en la derivación del DAI trayendo como resultado una terapia con DAI inadecuada. Por tanto, se recomienda que la inducción a la amplitud de la estimulación crónica en ritmo sinusal debe causar una amplitud en el PSA < 1 mV en la tasa del sensor de la estimulación del DAI para garantizar la detección apropiada del DAI durante la FV.
Es imperativo que los pacientes con DAI se sometan a una evaluación rutinaria (cada 3 meses y después de cada exposición a la IEM) a los electrodos, causando una lesión térmica del miocardio y del endocardio.
Durante la RM, deben desactivarse la respuesta al imán, la tasa de respuesta, las respuestas al ruido, a la detección ventricular, a la contracción ventricular prematura, a la fibrilación auricular conducida y las funciones de taquiarritmia
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva es relativamente segura para los pacientes con MP debido a la aplicación localizada del estímulo eléctrico en la cabeza; por tanto, con una baja probabilidad de que aparezcan problemas. A veces, la convulsión puede generar miopotenciales que pueden inhibir el MP y que pueden generar alteraciones electrocardiográfi- cas transitorias (p. ej.: aumento de la amplitud de la onda P, forma alterada del QRS y anomalías en la onda T y en el segmento ST), además de complicaciones cardíacas adicionales (p. ej.: arritmia o isquemia) en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente. El Task Force cree que la terapia electroconvulsiva puede ser administrada a pacientes con DCRC sin causar danos ˜ significativos a un DCRC desactivado. Todos los DCRC deben pasar por un análisis muy completo antes del procedimiento. Las funciones del DAI deben ser desactivadas para terapia de descargas durante la terapia electroconvulsiva
Ablación por radiofrecuencia
El paso de la corriente de radiofrecuencia (desde la punta del electrodo a la placa de retorno de la corriente), debe mantenerse lo más lejos posible del generador de impulsos y del sistema de electrodo para evitar el contacto directo entre el catéter de ablación y los DCRC.
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