Emergencias Ambientales

EMERGENCIAS AMBIENTALES

Transtornos por calor

La habilidad del cuerpo para regular el centro de la temperatura depende de varios factores, entre ellos temperatura ambiental, climatización, humedad, aire, ropa, condiciones médicas preexistentes y uso de medicamentos

Los trastornos por calor se presentan cuando su producción es más rápida que su eliminación. Dentro del grupo de trastornos por calor se reúnen cinco entidades:

• Edema por calor.
• Calambres por calor.
• Síncope por calor.
• Agotamiento por calor.
• Golpe de calor.

En Estados Unidos aproximadamente 6 millones de trabajadores están expuestos a estrés por calor ocupacional, sobre todo en áreas como construcción, agricultura, selvicultura, pesca y fábricas. Los niños y los viejos son particularmente vulnerables, al igual que los atletas y los recreacionistas.

Fisiología de la regulación de la ta,peratura

La regulación de la temperatura es un proceso complejo. Cuenta con tres mecanismos integrados de funcionamiento, así:

• Termorreceptores, localizados en la piel y en el núcleo preóptico del hipotálamo.
• Efectores termorreguladores, la sudoración y la vasodilatación periférica.
• Área de control localizada en el cerebro.

El grado de temperatura corporal normal, medido en el recto, depende del ambiente y de la función metabólica interna.

El metabolismo basal consume entre 50 y 60 Kcal/ hora/m2. Cuando la temperatura corporal aumenta, la tasa del metabolismo basal puede aumentar significativamente; por cada 0,6 °C de aumento en la temperatura se eleva en un 10% la tasa de metabolismo basal. La termorregulación es controlada por el hipotálamo y el sistema parasimpáticoque junto con el simpático aumentan la vasodilatación y el flujo sanguíneo para la disipación del calor. Normalmente la termorregulación es altamente eficiente cambia en 1 ºC la temperatura central, por variaciones de 25 a 30ºC en la temperatura ambiental.

Las enfermedades crónicas, algunos medicamentos y deficiente acondicionamiento físico pueden lesionar el mecanismo de disipación del calor.

Hay cuatro procesos por los cuales se libera el exceso de calor: conducción, convección, radiación y evaporación.

• La conducción, ocurre cuando el cuerpo entra en contacto con algo frío, permitiendo que el calor se transfiera al objeto frío.
• La convecció toma lugar cuando el aire pasa sobre e cuerpo arrastrando el calor, como ocurre al usa un ventilador
•  Radiación, es  la disipación infrarroja con liberación de calor por el cuerpo dentro del ambiente
• Evaporación tiene mayor papel de disipación del calor durante el ejercicio y es el mecanismo termorregulador primario cuando la temperatura ambiente está por encima de 20 ºC. 

Comparados con los adultos, los niños producen proporcionalmente más calor metabólico, tienen un centro térmico que se eleva más rápido durante la deshidratación; además debido a la superficie corporal menor es menos eficiente la disipación

del calor.

Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento

Edema por calor

• Es la forma más leve dentro de las enfermedades relacionadas con el calor; ocurre cuando se desarrolla edema en personas no acondicionadas físicamente durante los meses de verano. Es causado por vasodilatación periférica transitoria y ortostatismo. El manejo se hace con elevación de miembros inferiores e iniciar ejercicio periódico.

Calambres por calor

• Comúnmente se presentan en atletas y en deportistas en general que están expuestos a calor excesivo. Alguna actividad que termina en sudoración profusa, seguida de poca o mucha ingestión de agua, puede terminar en espasmos musculares dolorosos. Usualmente, afectan los músculos de las pantorrillas, los brazos y la pared abdominal. Su etiología es secundaria a depleción de sodio. Durante el ejercicio una persona bien entrenada pierde mayor cantidad de agua y menos sal en comparación con otra no acondicionada físicamente; otro factor predisponente es el uso de diuréticos. El manejo consiste en reposo de los músculos afectados. Teniendo en cuenta que durante el estiramiento muscular debe haber adecuada hidratación, la ingestión abundante de agua podría inducir hiponatremia. Las soluciones comerciales de electrolitos podrían ayudar a prevenir la excesiva pérdida de sal; sin embargo, si el paciente no responde a tratamiento oral, el paso siguiente es hidratación intravenosa con solución salina normal

Síncope por calor

• Uno de los mecanismos para perder calor es la vasodilatación periférica; en individuos predispuestos, como los ancianos, esta redistribución puede disminuir el gasto cardíaco y la perfusión cerebral con el resultado de síncope o convulsiones. El episodio sincopal da lugar a caídas, que a su vez, pueden causar lesiones graves. Algunos factores predisponentes incluyen realización de ejercicio sin periodos de enfriamiento, deshidratación o desacondicionamiento físico. El tratamiento consiste en colocar al paciente en posición de Trendelenburg, con lo cual la mayoría se recupera. Se debe evaluar el estado de hidratación y hacer las correcciones necesarias. Dentro de las medidas preventivas es necesario informar a personas predispuestas para que, si aparecen síntomas premonitorios (náuseas, vértigo o debilidad) se sienten y avisen a personas cercanas que los puedan asistir

Agotameinto por calor

• Ocurre por depleción de agua y sodio. Usualmente la temperatura central corporal es mayor a 38 ºC. Sus síntomas incluyen náuseas, vómito, cefalea, mialgias, hipotensión, síncope, oliguria, incoordinación, confusión e irritabilidad. Ocurre con mayor frecuencia en pacientes ancianos con comorbilidad o por ingestión de medicamentos que predispone a la deshidratación. Se presenta especialmente en meses de verano o en personas inactivas con deficiente ingestión de líquidos. El agotamiento por calor debido a depleción de sodio ocurre más frecuentemente en personas no acondicionadas físicamente, quienes mantienen la volemia con agua, pero fallan a la hora de reponer el sodio perdido en el sudor; es por eso que estas personas podrían estar en estado de hiperhidratación. Síntomas como debilidad, fatiga y cefalea aparecen agudamente. En los casos leves, en los cuales, la persona no está deshidratada, tiene signos vitales normales y no está vomitando, el tratamiento es descanso en un ambiente frío con reemplazo de líquidos orales y sales. Casos más serios pueden cursar con cambios en el estado mental o arritmias cardiacas (especialmente ventriculares); el tratamiento es con líquidos endovenosos y monitorización continua mientras hay reporte de electrolitos, para ajustar correcciones. Cuando la persona está depletada.  de líquidos el agotamiento por calor es hipernatrémico y es necesario hidratar lo suficiente para disminuir 2 mEq por litro por hora y prevenir edema cerebral iatrogénico. El paciente debe ser colocado en un ambiente frío y se aplica hielo en axilas y en la ingle como forma rápida para disminuir la temperatura corporal. Una falla en el manejo del agotamiento por calor termina en golpe de calor.

Golpe de calor

• Es una verdadera urgencia médica. La enfermedad por calor mortal ocurre en dos formas:

1. Clásico 
2. Por ejercicio

Se define como temperatura corporal central por arriba de 40 ºC, en presencia de disfunción del sistema nervioso central. El tratamiento debe ser inmediato para asegurar la sobrevida. El pronto reconocimiento y tratamiento tiene una tasa de sobrevida hasta del 90 a 100%. 

El clásico ocurre durante el verano y afecta pacientes de edad avanzada, sedentarios o con condiciones médicas crónicas.

La triada del golpe de calor clásico es 

• Hiperpirexia, 
• Anhidrosis 
• Cambios en la esfera mental.

La forma asociada con el ejercicio ocurre esporádicamente en el verano y afecta a obreros, atletas o pacientes jóvenes. Presentan sudoración continua y la rabdomiólisis, la acidosis láctica, la insuficiencia renal, la CID, la hiperuricemia severa y la hipokalemia son sus complicaciones.

Manejo

El manejo incluye una fase prehospitalaria y una fase hospitalaria. El tratamiento comienza con el monitoreo de la vía aérea, respiración, y circulación. Movilizar a un ambiente de sombra, enfriar el ambiente y remover las prendas de vestir. Los paquetes de hielo deben ser aplicados en el cuello, las axilas y las ingles; además de la hidratación intravenosa y el rápido enfriamiento. Monitorización de electrolitos, hemograma que puede mostrar leucocitosis y trombocitopenia, las pruebas de coagulación muestran coagulación intravascular diseminada, deben evaluarse en orina cetonas, proteínas y mioglobina. También perfil hepático, amilasemia y pruebas de función renal, con el fin de detectar o descartar algún signo de disfunción orgánica.

En el servicio de urgencias la prioridad es enfriar el individuo teniendo como objetivo primario la disminución de la temperatura a menos de 40ºC en los primeros 30 minutos. La técnica más comúnmente usada es la inmersión en agua fría (baño de hielo) y el enfriamiento por evaporación (combina el rocío del paciente con agua a 15ºC, mientras el aire calentado a 45ºC circula alrededor del cuerpo). La técnica de evaporación es superior a la de inmersión en agua fría con una tasa de enfriamiento de 0.31ºC por minuto.

Prevención

En la prevención de golpe de calor se debe tener en cuenta:

• Evitar ambientes calientes. 
• Ingestión de líquidos sin restricciones pre y posexposición al calor.
• Controlar el peso para ajustar hidratación.
• Ropa adecuada para el clima y la actividad.
• Adoptar un proceso de acondicionamiento física individualizado.  Los adultos por ejemplo necesitan de 4 a 7 sesiones de ejercicio por semana, de 1 a 4 horas cada una en el calor.
• Informarse sobre el pronóstico del clima, y los dispositivos para lograr un ambiente de temperatura adecuada.

HIPOTERMIA

La hipotermia es una entidad frecuente en los países del hemisferio norte, donde hay estaciones invernales con descensos marcados de la temperatura ambiental. Pero en las zonas tropicales, como Colombia, y en las regiones de la cordillera andina, con nevados y montañas de gran altitud, también se presentan casos graves de hipotermia. El conocimiento de los efectos fisiológicos de la hipotermia es esencial para el abordaje terapéutico de los pacientes afectados. Un análisis integral de los factores de riesgo intrínsecos del paciente, de los factores ambientales, de la historia clínica y el examen físico, es necesario para establecer el diagnóstico y realizar tratamiento adecuado.

Características generales de la producción de calor y su distrubución

La temperatura corporal está directamente relacionada con el calor específico de los tejidos. El cuerpo produce calor en proporción a su tasa metabólica. La primera ley de la termodinámica establece que la energía generada por una reacción química es determinada por los sustratos y productos de dicha reacción (Sessler, 2000). Los principales sustratos del metabolismo humano son la glucosa, las proteínas y la grasa; los productos del metabolismo anaerobio son el dióxido de carbono y el agua. La combustión de la glucosa y las proteínas produce 4,1 kcal/kg y la grasa produce 9,3 kcal/kg.

Definición

Se considera que hay hipotermia si la temperatura central disminuye a un nivel inferior a 35 °C o 95 grados Fahrenheit Las funciones fisiológicas del ser humano operan a una temperatura normal constante de 37 °C en el espacio sublingual, 38ºC en el recto, 36,5ºC en la axila y 38,5ºC en órganos como el hígado.  Una desviación leve de los niveles térmicos normales conduce a la aparición de síntomas y signos importantes y, de persistir, a lesiones tisulares y orgánicas. El organismo humano es capaz de disipar el calor rápidamente mediante la evaporación del agua, pero es mucho menos capaz de reaccionar ante condiciones de hipotermia, lo cual determina la elevada morbilidad que conlleva esta entidad. La hipotermia no intencional es una disminución de la temperatura central causada por la exposición a bajas temperaturas ambientales, como la inmersión de una persona sana en agua helada. 

La hipotermia no intencional secundaria ocurre en pacientes con alteraciones en la termorregulación o en la producción de calor, como el hipotiroidismo o en las intoxicaciones medicamentosas. 

cardiovasculares para generar calor como taquicardia, hipertensión arterial, vasoconstricción y cambios neurológicos secundarios: disartria, alteración del juicio, ataxia y amnesia anterógrada. Hay, además, aumento del consumo de oxígeno y de la ventilación minuto. Estos cambios son reversibles si se instauran medidas de recalentamiento.

Hiportermia moderada

• De 32ºC a 28ºC El escalofrío es abolido y la tasa metabólica disminuye. El paciente presenta alteraciones de la conducción cardíaca con bradicardia progresiva al llegar a 34ºC y con un descenso total de 50% de la frecuencia cardíaca al llegar a 28ºC. El gasto cardiaco que inicialmente había aumentado, comienza a descender concomitante con la presión arterial. El sistema de conducción cardiaco es particularmente sensible a la hipotermia; el segmento PR, el complejo QRS y finalmente el intervalo QT se prolongan progresivamente.

Hiportermia severa

• 28ºC a 20ºC, arritmias tales como la fibrilación auricular, bradicardia severa y arritmias ventriculares son comunes, y la asistolia ocurre con temperatura menor de 25 ºC.

Hipotermia profunda:

•  20ºC a 14ºC, paciente en asistolia.

Hipotermia extrema: 

temperatura inferior a 14ºC incompatible con la vida, a excepción de la inducción controlada con fines terapéuticos.

Los factores de riesgo más significativos para presentar hipotermia son la edad avanzada, las alteraciones del estado mental, el abuso de sustancias ilícitas, las condiciones patológicas como el hipotiroidismo, el hipoadrenalismo, el trauma y la hipoglicemia.

La hipotermia crónica se desarrolla en pacientes con alteraciones de los mecanismos generadores de calor (pacientes adultos mayores y críticamente enfermos o debilitados) o que viven en condiciones de exposición a bajas temperaturas de forma crónica y que con el paso del tiempo se autorregulan a una nueva temperatura basal. 

Fisopatología

La respuesta fisiológica a la hipotermia es una serie de cambios transicionales que ocurren dentro de un rango muy exacto de cambio de la temperatura. El consumo de oxígeno por unidad de tiempo (VO2) se incrementa rápidamente con la disminución de la temperatura corporal. Descenso de la temperatura central tan pequeño como 0,3ºC se asocia con un aumento de 7% en el VO2, y las reducciones de la temperatura entre 0,3ºC y 1,2 ºC se asocian con un incremento de 92% del VO2 y aumento proporcional de la ventilación minuto. La alterada utilización del oxígeno resulta en metabolismo anaerobio, acidosis y estrés cardiopulmonar significativo que finalmente empeora la fisiología anormal de la hipotermia y aumenta el riesgo de infección de la herida quirúrgica, así el nivel de disminución de la temperatura sea leve. 

El impulso ventilatorio también se ve incrementado durante las etapas tempranas de la hipotermia, pero progresivamente se produce depresión respiratoria cuando la temperatura disminuye más allá de los 33ºC, resultando en una reducción de la entilación minuto. Estos cambios usualmente no son problemáticos hasta que la temperatura alcanza un nivel inferior a los 29ºC.

La hipotermia contribuye al aumento de la producción de moco (broncorrea por frío) y además deprime el reflejo de la tos y la mecánica ciliar, lo cual, predispone al paciente a presentar atelectasias y aspiración. El edema pulmonar no cardiogénico ha sido reportado especialmente en pacientes ancianos sometidos a períodos prolongados de hipotermia. La hipotermia produce arritmias y trastornos de la conducción miocárdica. Los trastornos más frecuentes son bradiarritmias, bloqueo auriculoventricular de primer grado, prolongación del PR, del complejo QRS y del intervalo QT. También se presentan anormalidades en la repolarización con cambios en el segmento ST y en la onda T.

La reducción de la presión arterial y del gasto cardíaco causados por la hipotermia ocasiona la disminución secundaria de la tasa de filtración glomerular sin disminución del gasto urinario, que se mantiene por deterioro de la reabsorción tubular de sodio (diuresis fría). La vasoconstricción resulta además en un incremento inicial del volumen sanguíneo central relativo que mantiene la diuresis.

La hiperglicemia es un hallazgo común en pacientes hipotérmicos. La hipoglicemia ocasiona inhibición de la liberación de insulina y de su captación por los receptores de membrana cuando la temperatura desciende a menos de 30ºC. La administración exógena de insulina debe evitarse, porque puede producir hipoglicemia de rebote durante el recalentamiento.

Lesiones por exposisción al frío

Las lesiones causadas por exposición al frío son el resultado del congelamiento directo de los tejidos o de una lesión más crónica sin congelación que se produce por exposición de los tejidos a temperaturas que se encuentran apenas arriba del punto de congelación (1,6 ºC a 10ºC) 

Lesión por congelación. 

• Es causada por el congelamiento directo de los tejidos y la formación de cristales de hielo intracelulares con deshidratación celular y oclusión microvascular. Se clasifica en grados de I a IV según la gravedad de la lesión. El tratamiento inicial es aplicable para todos los grados de lesión.

Primer grado. 

• Congelamiento tisular con hiperemia y edema sin formación de ampollas o necrosis.

Segundo grado. 

• Congelamiento tisular con hiperemia, edema y formación característica de vesículas y ampollas.

Tercer grado. 

• Congelamiento tisular con muerte del tejido subcutáneo y necrosis cutánea, y vesículas hemorrágicas que suelen ser más pequeñas que las del segundo grado.

Cuarto grado. 

• Necrosis tisular, gangrena, pérdida de tejido subcutáneo, músculos y tejido óseo. La parte afectada aparece dura, fría, blanca e insensible.

La temperatura del tejido en congelación se aproxima a la del ambiente hasta menos 2ºC, punto en el cual se forman cristales de hielo intracelulares, la presión osmótica del intersticio aumenta atrayendo agua hacia él y produciendo hiperosmolaridad celular, pérdida de las funciones enzimáticas y muerte celular. A nivel intravascular ocurre disrupción de las células endoteliales, sedimentación y cese de la circulación.

Tratamiento

El tratamiento inicial consiste en retirar el paciente del ambiente frío, proveer el ABC de la reanimación, proteger la zona afectada sin moverla, masajearla o frotarla, administrar fluidos endovenosos tibios y calentamiento rápido con inmersión en agua a 40ºC a 42ºC durante 30 a 45 minutos. Es importante además proveer analgesia con opioides, elevar el miembro, iniciar cubrimiento antibiótico, administración de toxoide tetánico, AINES, corticosteroides, y medidas complementarias como la aplicación de aloe vera y sulfadiazina de plata.