Sepsis y falla multiorgánica

SEPSIS Y FALLA MULTIORGÁNICA

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Es la respuesta inflamatoria sistémica ante agresiones graves. Se caracteriza por dos o más de los siguientes signos:

•   Temperatura>38 °C o<36 °C. 
•  Frecuencia cardíaca>90 lat/min.
• Frecuencia respiratoria > 20 resp/min o pCO2<32mmHg. 
•  Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o>10% de formas inmaduras

La definición actual de SRIS lo valora como una forma maligna de inflamación intravascular o, lo que es lo mismo, como una respuesta rápida y ampliada, controlada humoral y celularmente (complemento, citocinas, coagulación, medidores lipídicos, moléculas de adhesión, óxido nítrico) y desencadenada por la activación conjunta de fagocitos, macrófagos y células endoteliales. El SRIS se caracteriza por una excesiva activación de la cascada inmunoinflamatoria y puede conducir a una reducción generalizada del aporte de oxígeno, con depleción del trifosfato de adenosina (ATP), lesión celular y muerte. La persistencia de una situación proinflamatoria sistémica (SRIS) induce la aparición del síndrome de disfunción multisistémica.

Síndrome de falla multiorgánica

Se define como la presencia de alteraciones agudas en diferentes órganos y sistemas de un paciente que impiden que la homeostasis pueda mantenerse sin intervención. Su escala de valoración se denomina Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). De acuerdo con ella, se considera que existe disfunción de un órgano o sistema si la puntuación individual es inferior a 3, y fallo de órgano o sistema si es igual o superior a 3. Por otra parte, a la hora de interpretar los datos obtenidos de la puntuación SOFA debe tenerse en cuenta que un SOFA total superior a 15 tiene una mortalidad de más del 90%, y que el fallo de tres o más órganos (o sistemas) definidos por una puntuación igual o superior a 3 conlleva una mortalidad de más del 80%.

El FMO incluye una serie de disfunciones o fallos de órganos, en cadena, que suele iniciarse por el distrés respiratorio agudo (SDRA) y constituye un cuadro de elevada mortalidad (entre el 26 y el 98% de los pacientes), dependiendo del número de órganos afectados y de la gravedad y duración de la afectación. 

Actualmente se reconocen dos patrones de disfunción multiorgánica secundarios al SRIS. Una respuesta inflamatoria descontrolada se sigue al cabo de 24 a 72 h de una insuficiencia respiratoria aguda. La lesión pulmonar aguda (LAP) o el SDRA suelen indicar la transición del SRIS al SDMO. De ese punto arrancan los dos tipos de SDMO: 

• En pacientes traumatizados y quemados el LAP/SDMO suele acompañarse de encefalopatía y de trastornos hematológicos (anemia, leucopenia, trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada) a la que se añaden fallos gastrointestinales (hemorragia digestiva, íleo, pancreatitis o colecistitis alitiásica). Los fallos hepático y renal suelen aparecer de forma tardía e indican situación preterminal.
• El segundo patrón aparece preferentemente en pacientes sépticos o que han desarrollado un cuadro de shock. En estos casos, la aparición de SDMO es más temprana, y tras la aparición del SDRA suelen presentarse el fallo renal y la disfunción hepática.

Definición de sepsis

La sepsis o septicemia es una afección médica grave, causada por una respuesta inmunitaria fulminante a una infección. El cuerpo libera sustancias químicas inmunitarias en la sangre para combatir la infección. Estas sustancias químicas desencadenan una inflamación generalizada, la cual produce coágulos de sangre y fugas en los vasos sanguíneos. Como resultado, se altera la circulación sanguínea lo que, a su vez, priva a los órganos de nutrientes y oxígeno, y causa daños en los órganos.

Sepsis severa

Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión que responde a líquidos La hipoperfusión o anormalidades en la perfusión pueden incluir (pero no se limitan a) acidosis láctica, oliguria o alteraciones agudas en el estado mental.

Choque septico 

Hipotensión inducida por sepsis  a pesar de la adecuada reanimación hídrica, con anormalidades en la perfusión que pueden incluir, pero no están limitadas, acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental

Fisiopatología

Una vez que se conocen las definiciones y los criterios que comprenden el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y la sepsis, es importante entender los mecanismos fisiopatológicos que los desencadenan, ya que no sólo la virulencia de los microorganismos desencadenantes conlleva a la respuesta sistémica, más bien es la cascada de citocinas que desencadena. 

Se describen tres fases en el desarrollo del SRIS

• En la fase I se liberan localmente citocinas que inducen la respuesta inflamatoria, reparan los tejidos y reclutan células del sistema reticuloendotelial. 
• En la fase II se liberan citocinas a la circulación para aumentar la respuesta local. Se reclutan macrófagos y plaquetas y se generan factores de crecimiento. Aparece una respuesta de fase aguda, con disminución de los mediadores proinflamatorios y liberación de los antagonistas endógenos. Estos mediadores modulan la respuesta inflamatoria inicial. Esta situación se mantiene hasta completar la cicatrización, resolver la infección y restablecer la homeostasis 
•  Si la agresión es importante y/o se mantiene en el tiempo, aparece la fase III o de reacción sistémica masiva. Las citocinas activan numerosas cascadas humorales de mediadores inflamatorios que perpetúan la activación del sistema reticuloendotelial, con pérdida de la integridad microcirculatoria y lesión en órganos diversos y distantes. 

La infección sistémica por bacterias gramnegativas es la situación que más se estudia en modelos experimentales y humanos. El factor de virulencia más constante de estos microorganismos gramnegativos es una endotoxina que forma parte de la membrana celular externa de la bacteria, es un lipopolisacárido que se libera hacia el torrente sanguíneo cuando hay lisis bacteriana. La respuesta inicial del huésped es liberar un reactante hepático de fase aguda denominado proteína fijadora de lipopolisacá- rido, que tiene un peso aproximado de 65 kDa y concentraciones séricas de 2-20 μg/mL, pero puede incrementarse hasta 100 μg/mL en caso de inflamación sistémica. Esta proteína fijadora de lipopolisacárido forma un complejo con el lipopolisacárido bacteriano que cataliza la unión de éste al receptor CD14 en el macrófago, lo que resulta en síntesis de citocinas proinflamatorias. Otro papel de la proteína fijadora de lipopolisacárido es unir este último con lipoproteínas de alta densidad, lo que neutraliza el lipopolisacárido y, en teoría, se logra el equilibrio durante la endotoxemia. La proteína fijadora de lipopolisacárido también tiene efectos de opsonización que facilitan la fagocitosis de bacterias gramnegativas. 

La respuesta inmunitaria es correctamente controlada y por lo general se autorregula de manera efectiva para limitar las infecciones y promover la reparación celular y tisular. Normalmente este equilibrio se da a través de la cascada de citocinas: proinflamatorias, como el TNF-a, las interleucinas 1 y 12 y el interferón gamma, y señales antiinflamatorias, como interleucinas 10, 4 y 6 y el factor de crecimiento transformador beta, el antagonista del receptor de interleucina 1 y algunas prostaglandinas.

En el caso de que predomine la respuesta proinflamatoria sobreviene la sepsis; sin embargo, en el caso de que predomine la respuesta antiinflamatoria ocurre un estado de inmunosupresión relativa.

Durante la sepsis las células endoteliales pierden trombomodulina y heparansulfato (que actúa como cofactor para la antitrombina III), se incrementa la síntesis de factor tisular que impide la activación de proteína C que, al igual que su cofactor, la proteína S inactiva los cofactores para la respuesta procoagulante, principalmente los factores Va y VIIIa, lo que modifica el equilibrio procoagulante-anticoagulante con franco predominio procoagulante, que provoca trombosis microvascular en diversos órganos, hipoperfusión celular y disfunción orgánica múltiple. Ahora bien, es importante determinar cómo los procesos inflamatorios sistémicos llevan a un estado de vasodilatación generalizada y está determinado principalmente por el óxido nítrico (NO). La síntesis del óxido nítrico por la célula endotelial, catalizada por la familia de las óxido nítrico sintasas a partir del aminoácido Larginina, es responsable del tono vasodilatador, esencial para la regulación de la presión arterial y una síntesis excesiva puede ser responsable de la hipotensión resistente del choque séptico. Las citocinas proinflamatorias estimulan la liberación masiva endotelial de esta sustancia al inducir la expresión de una isoforma, diferente de la habitual, de la enzima sintasa de óxido nítrico. Además, esta liberación desmesurada de óxido nítrico desencadena un mecanismo de actuación diferente del habitual. 

En condiciones fisiológicas, el óxido nítrico ejerce sus efectos mediante la activación de la fracción soluble de la enzima guanilato ciclasa, con el consiguiente aumento en la concentración del segundo mensajero guanosina monofosfato cíclico (cGMP). En este nuevo marco hiperproductor, el óxido nítrico actúa independientemente de la cGMP, ya sea aumentando la ribosilación de ADP en las proteínas plaquetarias, inactivando enzimas  mitocondriales, o dañando el ADN, en definitiva, causando daño celular intenso irreversible en la microcirculación, lo que lleva a la vasodilatación generalizada y, por ende, a un estado de hipoperfusión generalizada que produce un estado de choque

Otro mecanismo fisiopatológico que puede originar sepsis es la insuficiencia suprarrenal relativa o asociada con sepsis, éste es el resultado de la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal por citocinas proinflamatorias. La endotoxemia que resulta durante la sepsis estimula la producción de interleucinas 1 y 6 y el TNF-a. Las interleucinas 1 y 6 son activadores hipotalámicos que aumentan la liberación de la hormona liberadora de corticotropina, lo que aumenta la secreción de cortisol, el TNF-a es inductor de la secreción de hormona adrenocorticotropa, pero deteriora la liberación de la hormona adenocorticotropa inducida por la hormona liberadora de corticotropina, lo que conlleva a la insuficiencia suprarrenal relativa, donde la expresión clínica más severa en los pacientes con sepsis es la baja respuesta a aminas vasopresoras.

Manifestaciones clínicas 

Las manifestaciones de la respuesta séptica suelen superponerse a los síntomas y signos de la enfermedad subyacente y de la infección primaria del paciente. Tales manifestaciones clínicas son 

• La fiebre 
• La hiperventilación a menudo es un signo precoz.
• La hipotensión
• Náuseas 
• Vómitos
• Diarrea
• Hipoxia 
• Hiperglucemia
• Hipoglucemia 

Diagnóstico 

Los hallazgos
de significado diagnóstico en un paciente en el que se sospecha o se ha demostrado una infección consisten en fiebre o hipotermia, taquipnea, taquicardia y leucocitosis o leucopenia otros datos que también
sugieren el diagnóstico son la alteración aguda del estado mental, trombocitopenia o hipotensión. No obstante, la respuesta séptica puede ser bastante variable. En un estudio, el 36% de los pacientes con septicemia grave tenía temperatura normal, 40% presentaba frecuencia respiratoria normal, 10%
tenía frecuencia del pulso normal y 33% presentaba un recuento leucocitario normal. Además, las respuestas sistémicas de los pacientes con otras enfermedades pero sin infección pueden ser similares a las respuestas típicas de la septicemia. Las etiologías no infecciosas del SIRS (cuadro 254-1) son pancreatitis, quemaduras, traumatismos, insuficiencia suprarrenal, embolia pulmonar, aneurisma aórtico disecante o roto, infarto de miocardio, hemorragia oculta, taponamiento cardíaco, síndrome posderivación cardiopulmonar, anafilaxis y sobredosis de fármacos o drogas. 

El diagnóstico etiológico definitivo requiere el aislamiento del microorganismo en la sangre o en un foco infeccioso local. Para los cultivos deben extraerse al menos dos muestras de sangre (10 ml cada una), procedentes de punciones venosas realizadas en lugares distintos. La bacteriemia por gramnegativos generalmente es de baja intensidad (menos de 10 microorganismos/ml de
sangre), por lo que para establecer el diagnóstico pueden ser necesarios varios hemocultivos o una incubación prolongada de los mismos; en la mayor parte de los casos, S. aureus crece con facilidad y es detectable en los hemocultivos en las primeras 48 h. Sin embargo, en muchos casos los hemocultivos son negativos, lo que puede ser consecuencia de un tratamiento previo con antibióticos, de la existencia de microorganismos exigentes o de crecimiento lento, o de la ausencia de invasión microbiana del torrente sanguíneo. En estos casos, para confirmar la etiología microbiana serán necesarios la tinción de Gram y el cultivo del material obtenido del foco primario de infección o de las lesiones cutáneas infectadas. Es necesario examinar cuidadosa y repetidamente la piel y las mucosas en busca de lesiones que puedan facilitar alguna información diagnóstica. En los casos de bacteriemias masivas (p. ej., septicemia neumocócica en pacientes esplenectomizados o meningococemias fulminantes), los microorganismos pueden ser visibles en las extensiones de la capa leucocitaria de una muestra de sangre periférica.

Pruebas diagnósticas.

• Para confirmar el diagnóstico de SRIS y los procesos sépticos, a demás de los datos clínicos se requiere documentar el la citología hemática la presencia de: leucosistosis >12,000, 0 leucopenia <4,000 o bandemia 10%.
• En el paciente con sepsis, sepsis grave o choque séptico en ausencia de diabetes puede presentarse hiperglucemia con valores sérios >120mg/dl o >7.7mmol/L, como consecuencia de alteraciones metabólicas como respuesta al proceso inflamatorio, en caso de la alteración se debe realizar un monitoreo de los valores séricos.
• Los reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva se elevan como respuesta  del proceso inflamatorio >2 desviación estándar de su valor normal o >50mg/L
• La hiperlatasidemia pude ser un indicador de hipoperfusión en pacientes normotensos >1mmol/L. Es indispensable contar con la determinación del lactato, cuando nos es posible se utiliza el defisit de base como medida equivalente. Se recomienda efectuar la determinación de la creatinina sérica en forma seriada, así como calcular la depuración de la creatinina. Para evitar el daño renal se recomienda mantener el flojo sanguíneo renal en límites aceptables por medio de la administración de líquidos así como de vasoconstrictores(noradrenalina).
• Como consecuencia de la inflamación sistémica en la sepsis, existe una interdependencia entre la vía inflamatoria y la coagulación, encontrándose un incremento del INR >1.5 o TTPa >60" efectue la cuantificación y el monitoreo de la pruebas de coagulación. 
• Se debe realizar toma de hem,ocultivos en forma obligada previo al inicio de la terapia antimicrobiana, cuando se sospecha de infección relacionada a catéter vascular, se recomienda efectuar la toma de hemocultivos central y al menos un periférico por punción venosa y valorar el retiro de este dispositivo de acuerdo a la evolución del paciente o en función del germen identificado. 

Tratamiento

• La reanimación inicial debe ser intensa en las primeras 24hr con líquidos, para mantener una presión arterial media y flujo cardiaco razonable, se recomienda iniciar con soluciones cristaloides >1000ml, o coloides 300 a 500ml, en un lapso de 30min y ajustar de acuerdo a las metas hemodinámicas. En caso de existir falla cardiaca habrá que disminuir la velocidad de administración. 
• Una vez estabilizado el paciente, el manejo con líquidos en pacientes con daño pulmonar agudo/sindrome de insuficiencia del adulto debe ser conservador si no hay datos de hipoperfusión.
• Las meta de la reanimación en sepsis grave y choque sépsico incluyen:
• presión venosa central (PVC) 8-12 mmhg
• Presión arterial media (PAM) >65 mmhg 
• Gasto urinario (GU) 0.5ml/kg/hr
• Saturación de oxigeno de sangre venosa (SATV) >70%  O saturación de oxigeno venosa mezclada (SALV mezclada) >65% 
• Una vez resuelta la hipoperfusión cuando no exista isquemia miocárdiaca, hipoxemia grave, hemorragia aguda, enfermedad cardiaca cíanotica o acidosis  láctica se recomienda la tranfusión de consentrados heritrocitarios cuando la hemoglobina se encuentre por debajo de 7.0g/dl el objetivo es mantenerla entre 7 y 9g/dl.
• Cuando no exista hemorragia o no planee realizar procedimientos invasivos, aunque existan transtornos de coagulación, no utilizar plasma fresco congelado.
• Si en las primeras 6hr de reanimación con líquidos no se logran las metas, se recomienda iniciar la administración de vasopresores para mantener una PAM >65mmhg. El vasopresor de primera elección es la dopamina o norepinefrina, la dopamina no debe utilizarse a dosis bajas para mantener la función renal.
• Si no hay respuesta a otros vasopresores se puede agregar vasopresina más norepinefrina para obtener un efecto equivalente a dosis altas de norepinefrina en pacientes con choque séptico refractario.
• Se recomienda usar dobutamina en pacientes con disfunción miocárdica manfestada por gasto cardiaco bajo y presiones de llenado elevadas.
• Si la hipotensión persiste a pesar de la reanimación con líquidos y del uso de vasopresores, se recomienda el uso de hidrocortisona de 200 a 300mg/dia por 7 días divididas en 3 o 4 dosis o por infusión continua; NO debe utilizarse a dosis mayores de 300mg diarios.
• La fludocortisona vía oral (50ug) es el corticosteroide de elección cuando no se dispone de hidrocortisona. No utilizar dexametasona o metilprednisolona para sustituir a la hidrocotisona en  el tratamiento de la hipotensión en sepsis grave o choque séptico.
• Utilizar tratamiento anti microbiano empírico en cuanto se obtenga una vía permeable útil dentro de la primera hora de manejo. Se debe tomar en cuanta la cobertura contra bacterias y hongos en aquellos pacientes que tienen un alto riesgo de candidiasis invasiva.
• Se han considerado 3 entidades prioritarias que requieren inicio inmediato de terapia antimicrobiana empírica: sepsis(primaria y secundaria), neumonía(adquirida en la comunidad o nosocomial) e infecciones intraabdominales. La combinación de antimicrobianos contra microorganismos Gram negativos cuando se utiliza en las primeras horas, tiene un efecto sinergista, lo que reduce la emergencia de resistencia bacteriana o superinfecciones.
• En caso de usar monoterapia como terapia empírica antimicrobiana inicial se recomienda el uso de carbapenémicos o
  el uso de cefalosporinas de trecera o cuarta generación, evaluando el riesgo de inducción de resistensia por bacteremasas de espectro extendido.
  El uso de carboxipenisilinas de espectro extendido o ureidopenisilinas combinadas con inhibidores de BLEEs.

Tratamiento de soporte 

• Se debe utilizar PEEP(presión positiva al final de la espiración) a partir de 5cm H2O e ir ajustando de 2 a 3cm H2O cada vez, hasta que se pueda mantener una oxigenación adecuada y no se presenten efectos hemodinámicos adversos.
• Los pacientes con ventilación mecánica deben mantenerse con la cabeza elevada a 30º o 45º para disminuir la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica, a menos que exista alguna contraindicación.
• No se recomienda de manera rutinaria  el uso de catéter de flotación en pacientes con daño pulmonar.
• Los pacientes que cursen con hiperglucemia requieren manejo a base de infusión de insulina intravenosa iniciada a dosis bajas y debe ajustarse de acuerdo a la respuesta de cada paciente, para mantener los niveles de glucosa por debajo de 150mg/dl, si hay hipoglucemia dar manejo con soluciones glucosadas.
• No utilizar bicarbonato con asidosis láctica y PH>7.15, la proteína C activada recombinante humana(PArh) no debe usarse en pacientes con bajo riesgo de muerte, aquellos con APACHE ll <20 o con una sola falla orgánica.
• Los pacientes con sepsis grave, choque séptico que requieren ventilación mecánica deben recibir sedación y analgesia. 
• De ser posible, se recomienda evitar el uso de neuromusculares en pacientes sépticos debido al riesgo de prolongar el bloqueo neuromuscular despúes de su retiro.
• Todos los pacientes con sepsis grave deben recibir profilaxis con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones.
• Para no utilizar la descontaminación selectiva del tracto digestivo(DSD), se debe iniciar lo más tempranamente posible la alimentación enteral con el objeto de evitar la translocación bacteriana.
• Cuando se sospeche que pueden ser el foco de infección deben retirarse catéteres urinarios, tubos endotraqueales colonizados o cualquier otro dispositivo.