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domingo, 22 de octubre de 2017
lunes, 9 de octubre de 2017
Evaluación del paciente en estado crítico
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Evaluación del paciente crítico. |
En la la evaluación del paciente en estado crítico sabemos que va atener condiciones criticas graves lo que para el personal de cuidados críticos va ser una gran reto pues este tipo de pacientes son muy dinámicos.
es importante investigar el lugar clínico del paciente,hay que tener habilidades clínicas para una correcta valoración del paciente y que esto nos lleve a un adecuado tratamiento del paciente. la evaluación de este tipo de pacientes nace en nuestra educación inicial, pero ya hablando específicamente de pacientes con clínica grave, tenernos que especializar nuestra evaluación como en educación continua, aprendiendo de otros profesiones de la salud, lo lectura independiente y la interacción y práctica con otros pacientes. Uno de los objetivos que nos lleva la valoración sera que derivado de ella se brinde una atención, tratar de disminuir la tasa de mortalidad en ese tipo de pacientes y mejorar el pronostico del paciente.
Existen dos modelos de evaluación del paciente en estado crítico, uno que es el prehospitalario y otro que es el intrahospitalario.
Prehospitalario
Este modelo es basado fuera del hospital, una valoración que hace el personal paramedico, esto basado en diagnósticos proyectados pues no se tiene a la mano estudios de gabinete. Este tipo de valoración a su vez se subdivide en dos: evaluación primaria y evaluación secundaria.
En la valoración primaria va enfocada a identificar situaciones de trauma o clínicas de paciente que ponen en riesgo la vida del paciente de manera inmediata.
En la evaluación primaria debemos de obtener información de despacho donde incluya la ubicacion del incidente, naturaleza del incidente, seguridad y numero de pacientes. Este modelo indica que se de debe de tener una visión global al arribar a la escena donde tenemos que ver que fue lo que paso? como paso? cuantos involucrados y algunos recursos adicionales que puedan ser necesarios.
Hay que identificar el mecanismo de lesión para identificar las posibles lesiones que pudiese tener le paciente derivado del a mecánica y la energía involucrada.
Hay que identificar la naturaleza de la enfermedad, lo que nos lleva a buscar la posible condición medica comenzando con la información de despacho.
otro factor que yace en la evaluación primaria es la impresión general del paciente, como se encuentra el paciente, color de piel, si esta hablando, si abre los ojos y bueno, lo que podamos ver del paciente a simple vista, antes de abordarlo.
como ya habíamos comentado, la evaluación primaria va enfocada a identificar las condiciones que amenacen la vida del paciente y corregirlas al ser encontradas.
Componentes de la evaluación primaria:
Antes que nada se tiene que evaluar el estado de alerta del paciente esto con el primer acercamiento que tengamos con el paciente para posteriormente iniciar con la siguiente secuencia:
A.- Vía aérea
B.- Respiracion
C.- circulación
D.- Discapacidad
E.- Exposición
Evaluación secundaria
La evaluación secundaria nos enfoca a la identificación y tratamiento de lesiones previamente no reconocidas que pongan en riesgo lo vida del paciente he identificación y tratamiento que no pngan en riesgo la vida del paciente. Cabe destacar que la evaluación secundaria es realizada si la condición clínica del paciente y el tiempo lo permitan ya que primero hay que mantener controlada las condiciones que amenacen la vida del paciente.
Componentes de la evaluación secundaria:
1.- Signos vitales
2.- Historial Clínico
3.- evaluación fisica
4.- tratamiento
5.- Toma de desiciones
6.- Trasnporte
7.- Comunicación
Losa signos vitales es el componente inicial de la evaluación secundaria donde intervinen los componentes como pulso, respiración, presión arteria, parámetros cutáneos y con la combinación de estos parámetros nos dará una idea mas generalizada sobre la condición clínica del paciente.
- Pulso; hay que identificar y evaluar la localización, la fuerza, el ritmo y la frecuencia.
- Respiraciones; en este parámetro hay que identificar la frecuencia, la profundidad o expansión del - tórax, el esfuerzo, el uso de músculos accesorios de la respiración, respiración bucal, respiración nasal, localización y la calidad de los ruidos respiratorios.
- Presión arterial; en este parámetro hay que medir la presión arterial sistolica y diasolica, la presión arterial media automática y manual.
- La piel: En la piel hay que evaluar la coloración de la misma, la temperatura, la humedad, el llenado capilar. en este ultimo hay que tomar en cuanta que el resultado no siempre es preciso por que influye la edad y las condiciones medicas del paciente.
- Historial clínico del paciente: esta se obtiene la comunicación verbal con el paciente o los familiares que estén con el. En este momento se emplea el SAMPLER donde
S.- Signos y sintomas
A.- alergias
M.- medicamentos que toma el paciente
P.- patologias
L.- lunch
E.- eventos
R.- riesgos (factores)
Monitores: oximetria de pulso, monitor cardíaco, capnografía y presión arterial continua.
Las opciones de tratamiento es de reconocer las necesidades de administrar oxigeno, canalización venosa, prevención de la perdida de la temperatura, el control del dolor, posición, acolchonamiento, soporte emocional al paciente y a los familiares y decidir a que unidad sera transportado el paciente y con las condiciones adecuadas para su tratamiento.
Hay que tomar en cuanta que para la atención del paciente hay que tener a la mano algo que se llama diagnostico diferencial lo cual es la elaboración de una lista de posibles diagnósticos que puedan estar causando el problema medico del paciente. Esto provee un marco de trabajo para el equipo de cuidados médicos donde ayuda a decidir el tiramiento y evaluar la efectividad del mismo.
EVALUACIÓN MEDICA BASADA EN SITEMAS
Este tipo de evaluación va enfocado en la atención intrahospitalaria, donde se toman en cuanta características de información como datos personales del paciente, hospitalización pasada, quejas principales, enfermedad actual, historia familiar, historia marital, historial medico ( admicion a hospital, enfermedades, traumas, intervenciones quirúrgicas y enfermedades de la niñes) Historia social ( residencia, nivel de educación, trabajo u ocupación) hábitos ( apetito, te, café, tabaco, sexualidad) alergias ( ambientales, comida, medicamentos, asma o alergias de la piel). También se busca el uso de sustancias como drogas o medicinas, el peso como el mas alto, el promedio y el presente.
Una ves que esto concluya se inicia el examen físico general donde intervienen los signos vitales como. la presión arterial, temperatura, altura, apariencia general, frecuencia, cardíaca, frecuencia ventilatoria y peso.
También se evalúa el estado mental del paciente. se sigue con la exploración física del paciente donde se evalúa la forma y simetria del tórax. en este se percute el tórax, se aousculta el tórax, se percute y se inspeccionan los focos cardiacos, ritmo y campos pulmonares.
En el abdomen se evalúa la forma, actividad intestinal, rigidez y sensibilidad, percusión, órganos y masas.
En la espalda se evalúan la curvatura, simetria y movilidad, sensibilidad a la palpación, riñones ( sensibilidad a la palpación a la región costo-vertebral.
Se sigue con el recto, la pelvis, genitales, y extremidades.
Luego se evalúan los reflejos del paciente ( bíceps, tríceps, rotuliano, tobillo, cremáster, abdominal y plantar.
También se realizan exámenes de laboratorio como: hematología, Indices, química sanguínea, exámenes de orina, electrocardiograma, placa de tórax, proteína.
La idea de identificar las dos modalidades de evaluación del paciente es que la combinación de los dos proveen un excelente modelo para su uso en el ambiente de transporte de cuidados críticos ya que el modelo prehospitalario provee cuidados médicos tan pronto como los problemas sean identificados y es un acercamiento basado en una secuencia estandarizada para administrar tratamiento ante situaciones que amenazan la vida del paciente.
El modelo medico no siempre provee tratamiento durante el proceso de evaluación y a qui es donde se obtiene una gran cantidad de información para dirigir el tratamiento hacia una lista de condiciones medicas a demás de que puede ser más efectiva que solo tratar los signos o síntomas sin saber la causa.
30
de septiembre de 20117
Tema: Fisiología
de vuelo
Nombre
de los integrantes:
· Juan
Pablo Medina Ortega
· Edgar
Torres Basilio
· Juan
Sebastián Taborda Patiño
Profesor
titular: Jaime Charfen Hinojosa
Boyle
descubrió en 1662 que la presión que ejerce un gas es inversamente proporcional a su
volumen a temperatura y cantidad de gas constante
Lo cual tiene como consecuencia
que:
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Si la presión aumenta el volumen
disminuye
Si la presión disminuye el volumen aumenta
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Lo que Boyle descubrió es que si la cantidad de gas y la temperatura
permanecen constantes, el producto de la presión por el volumen siempre tiene
el mismo valor.
Como hemos visto, la expresión matemática de esta ley es:
Supongamos
que tenemos un cierto volumen de gas V1 que se encuentra a una
presión P1 al comienzo del experimento. Si variamos el volumen
de gas hasta un nuevo valor V2, entonces la presión cambiará a P2,
y se cumplirá:
Ejemplo: 4.0 L de un gas están a 600.0 mmHg de presión. ¿Cuál será su nuevo
volumen si aumentamos la presión hasta 800.0 mmHg?
Solución: Sustituimos los valores en la ecuación P1V1 =
P2V2.
(600.0 mmHg) (4.0 L) =(800.0 mmHg) (V2) Si despejas V2 obtendrás
un valor para el nuevo volumen de 3L.
Ley de Charles
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En otras palabras:
Si aumenta la temperatura
aplicada al gas, el volumen del gas aumenta.
Si disminuye la temperatura
aplicada al gas, el volumen del gas disminuye.
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Como lo
descubrió Charles, si la cantidad de gas y la presión permanecen constantes, el
cociente entre el volumen (V) y la temperatura (T) siempre tiene el mismo valor
(K) (es constante).
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lo cual significa que el cociente entre el volumen y la
temperatura es constante.
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Ejemplificando
Supongamos que
tenemos un cierto volumen de gas V 1 que se encuentra a
una temperatura T 1 . Si aumentamos la temperatura a
T 2 el volumen del gas aumentará hasta V 2 ,
y se cumplirá que:
Veamos un
ejemplo práctico y sencillo:
Un gas
cuya temperatura llega a 25° C tiene un volumen de 2,5 L. Para
experimentar, bajamos la temperatura a 10° C ¿Cuál será su nuevo volumen?
Solución:
El primer
paso es recordar que en todas estas fórmulas referidas a la temperatura hay que
usar siempre la escala Kelvin.
Por lo tanto, lo primero es expresar la temperatura en grados Kelvin:
Por lo tanto, lo primero es expresar la temperatura en grados Kelvin:
T 1 =
(25 + 273) K= 298 K
T 2 =
(10 + 273 ) K= 283 K
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Respuesta:
Si bajamos
la temperatura hasta los 10º C (283º K) el nuevo volumen del gas será 2,37 L.
Ley Dalton
Establece que en una mezcla de gases cada gas ejerce una
presión como si los otros gases no estuvieran presentes.
Puntos
más importantes
La presión ejercida por un
gas en particular en una mezcla se conoce como su presión parcial.
La ley de presión
parcial de Dalton dice que la presión total de una mezcla de gases es
igual a la suma de las presiones parciales de los gases que componen la mezcla:
En donde: P1, P2, P3, ... = Se
refiere a las presiones parciales de cada gas.
Para hallar la presión parcial de cada gas
en una mezcla, es necesario multiplicar la presión total por la fracción molar
respectiva al gas. Estableciendo la siguiente expresión matemática:
Pparcial= X(gas) . Ptotal X= Fracción Molar
Ejemplo: Una muestra de
aire solo contiene nitrógeno y oxígeno gaseoso, cuyas presiones parciales son
0,80 atmósfera y 0,20 atmósfera, respectivamente. Calcula la presión total del
aire.
Primer paso: Identificar los
datos que brinda el enunciado.
P(N)= 0,80 atm P(O)= 0,20 atm
Segundo paso: Conocer la
incognita o interrogante.
Ptotal= ?
Tercer paso: Sustituir los
datos en la expresión matemática y efectuar el cálculo.
Pt= P(N) + P(O) Pt= 0,80 atm +
0,20 atm
Pt= 1 atm
Ley de Fick
La tasa de difusión neta
de un gas a través de una membrana de fluido, es proporcional a la diferencia
de la presión parcial, proporcional al área de la membrana, e inversamente
proporcional al espesor de la membrana.
La ecuación para esta ley es
donde
es la masa del soluto que difunde a lo
largo de esa dirección por unidad de tiempo, A es el área de la sección
transversal, C es la concentración del soluto (que se supone constante sobre
cualquier sección transversal del tubo), D es el coeficiente de difusión, y
se llama gradiente de
concentración. Valores típicos de D para la difusión en agua de moléculas
importantes en biología van desde 1.10‑11
a 100 x 10 ‑11 m2
/s, para un rango de pesos moleculares de cerca de 104. La Ley se ha verificado experimentalmente de muchas
maneras y es muy importante para la determinación del peso molecular de
moléculas bio1ógicas por medio de ultracentrifugación.
Puesto que todos los organismos vivos se
componen de una o más cé1ulas rodeadas por membranas, la difusión de sustancias
a través de membranas bio1ógicas es cuestión de suma importancia. Por diversas
razones no es posible caracterizar las membranas bio1ógicas por un coeficiente de
difusión D, pero es posible combinar el espesor desconocido Dx de la membrana con D en un coeficiente de permeabilidad P, definido en términos de rapidez de
transferencia de masa, utilizando la ecuación
donde A es el área, Ci, es la
concentración de la sustancia que difunde en el interior de la célula y C0
es la concentración en el exterior. Para muchos tipos de cé1ulas, se ha
determinado el coeficiente de permeabilidad que nos da información muy útil en
los estudios de la membrana celular.
La ley de Henry Anuncia que a
una temperatura constante, la cantidad
de gas disuelta
en un líquido es
directamente proporcional a la presión parcial que
ejerce ese gas sobre el líquido.1
Matemáticamente se formula de la siguiente manera:
Esta ley se resume en la siguiente ecuación:
p = kH · c
|
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Es a aquí donde se
establece que la solubilidad de un gas en un líquido se relaciona
directamente con la presión de dicho gas, sobre el líquido, a presiones más
altas hay más moléculas disponibles para entrar y disolverse en el líquido
|
Dónde: p:
presión parcial del gas, c: concentración del gas y kH:
constante de Henry.
Esta ley
establece la relación entre la presión (P) y la temperatura
(T) de un gas cuando el volumen (V) se mantiene constante, y dice
textualmente:
|
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Esto
significa que:
Si
aumentamos la temperatura, aumentará la presión.
Si
disminuimos la temperatura, disminuirá la presión.
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|
Si lo llevamos al plano matemático, esto
queda demostrado con la siguiente ecuación:
|
Al aumentar la temperatura las moléculas del gas se mueven más
rápidamente y por tanto aumenta el número de choques contra las paredes, es
decir aumenta la presión ya que el recipiente es de paredes fijas y su volumen
no puede cambiar.
Gay-Lussac descubrió que, en cualquier momento de este proceso, el
cociente entre la presión y la temperatura siempre tenía el mismo valor:
Supongamos que tenemos un gas que se encuentra a una presión P1 y
a una temperatura T1 al comienzo del experimento. Si variamos
la temperatura hasta un nuevo valor T2, entonces la presión cambiará
a P2, y se cumplirá:
Esta ley, al igual que la de Charles, está expresada en función de la
temperatura absoluta. Al igual que en la ley de Charles, las temperaturas han
de expresarse en Kelvin.
Ejemplo: Cierto
volumen de un gas se encuentra a una presión de 970 mmHg cuando su temperatura
es de 25.0°C. ¿A qué temperatura deberá estar para que su presión sea 760 mmHg?
Solución: Primero expresamos la temperatura en kelvin:
T1 = (25 + 273) K= 298 K
Ahora sustituimos los datos en la ecuación:
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760 mmHg
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=
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------------
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298 K
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T2
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Si despejas T2 obtendrás que la nueva temperatura deberá
ser 233.5 K o lo que es lo mismo -39.5 °C.
Ley de Graham
Gram
descubrió en 1829 que las Las velocidades de efusión (salida a
través de poros) y difusión (expansión hasta ocupar el volumen
del recipiente) de los gases son inversamente proporcionales a la raíz cuadrada
de sus masas molares:
v1 / v2 = (M2 / M1)-1/2
Dónde: v1, v2 son
las masas de difusión / efusión del gas
M2 / M1 son
las masas molares
Ejemplo: 1 Un gas se difunde 5.0 veces más
rápido que otro. Si el peso molecular (M) del primero es 20, ¿cuál es el peso
molecular (M2) del segundo?
Respuesta
Según la ley de
difusión de Graham
Y
velocidades de difusión tienen la relación 5.0: 1.0
Por lo que
El peso
molecular del segundo gas es de 500
HIPOXIA
La hipoxia se define ampliamente
como un déficit en la oxigenación tisular; esta condición puede tener origen
multietiologico. Clásicamente se reconocen cinco tipos de hipoxia:
Hipoxia
hipoxemica: generada por la disminución de la PaO2,
como consecuencia básicamente del anormal funcionamiento de la unidad alveolo
capilar.
Hipoxia
anémica: generada en la disminución de los niveles
de hemoglobina, lo que conduce a hipoxia por disminución del CaO2 y, por tanto,
del transporte de oxigeno (DO2). Los valores normales de PaO2 y de SaO2 no
garantizan un adecuado DO2 si coexiste anemia. En esta situación, la hipoxia
puede pasar desapercibida generando importantes anomalías tisulares (acidosis
metabólica por ejemplo). La intoxicación por monóxido de carbono (CO) se
comporta como una hipoxia anémica, puesto que la enorme afinidad de este por la
Hb (unas 240 veces más que el oxígeno) permite su combinación con esta para
formar carboxihemoglobina
(COHb),
lo cual impide que la hemoglobina actué como medio de transporte del oxígeno.
Hipoxia
histotoxica: generada en la imposibilidad de la célula para
utilizar el oxígeno (intoxicación por cianuro por ejemplo, en la cual este
impide el empleo del oxígeno por la citocromooxidasa).
Hipoxia
cardiovascular o isquémica: la que se origina en la
disminución del gasto cardiaco, lo que obviamente compromete el DO2 (síndrome
de bajo gasto, infarto de miocardio, choque, estasis venosa, utilización de
excesivos parámetros de ventilación con presión positiva).
Hipoxia por
trastornos en la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno: generada por
hemoglobinopatías con desviación intensa de la curva de
disociación a la derecha. En este tipo podría incluirse
también la intoxicación por CO
descrita atrás.
Siggard-Andersen
reconoce, además, cinco tipos adicionales de hipoxia:
Hipoxia por
dispersión periférica: generada por trastornos
tisulares periféricos en los que el oxígeno no puede ser utilizado debido a
obstáculos en la perfusión (por ejemplo, incremento en la “distancia” que debe
recorrer el O2 desde el eritrocito hasta la mitocondria). Esta situación debe
tenerse en cuenta en situaciones de hipotermia y/o hipotensión, en las que la
vasoconstricción distal puede generar el trastorno.
Hipoxia por
baja extractibilidad: debida a la disminución
en la REO2.
Hipoxia por
shunt arteriovenoso: debida al incremento en
el cortocircuito arteriovenoso; situación en la que puede presentarse
normalidad o incremento en la presión venosa mezclada de O2 a pesar de la
disminución en la presión capilar final de oxígeno.
Hipoxia por
desacople: debida a la presencia de ciertas
sustancias (anticoagulantes cumarinicos, ciertos antibióticos) que interfieren
en el acople entre la reducción (química) del oxígeno y la síntesis de ATP.
Hipoxia
hipermetabolica: causada por el incremento en la hidrolisis
del ATP que no es balanceado por un incremento equivalente en su síntesis. La
causa del incremento en la hidrolisis puede relacionarse con la actividad
muscular (aumento en el tono muscular, temblores); incremento en la temperatura
corporal; y liberación de ciertas hormonas (tiroxina, catecolaminas). Una
manifestación diferente de las anomalías en la oxigenación tisular es la disoxia, la cual se refiere a
una situación en la que la demanda de oxigeno excede la disponibilidad en
realidad parece ser una reducción relativa en la extracción tisular de oxigeno
con un aporte aparentemente adecuado) a pesar de un flujo sanguíneo sistémico
normal o elevado y resistencias periféricas bajas.
TRATAMIENTO
Si
se confirma la hipoxia, debe suministrase oxígeno suplementario. Sin embargo,
debe procurarse la retirada temprana de la oxigenoterapia, en razón con la
potencial aparición de daño oxidativo, y con los efectos anómalos de las
especies reactivas de oxígeno. Aparte de los efectos adversos en el ámbito
bioquímico, pueden presentarse alteraciones a nivel de la función pulmonar, que
incluyen:
- Depresión de la ventilación en el neumópata crónico
- Efecto de shunt
OXIMETRÍA DE PULSO
Es un método no invasivo
para medir el porcentaje de saturación de la hemoglobina por el oxígeno y la
frecuencia cardiaca efectiva.
La oximetría de pulso
funciona detectando cualquier lecho vascular arterial pulsátil interpuesto
entre ondas de luz y un detector; se basa en 2 principios físicos
1. Absorción: La luz absorbida por la
hemoglobina oxigenada es diferente a la absorbida por la hemoglobina reducida
en las dos longitudes de ondas de luz del ojímetro (660 y 940 nm). Lo absorbido
por estas ondas de luces tiene un componente pulsátil, el cual es el resultado
del volumen fluctuante de sangre arterial entre la fuente y el detector.
2. Reflexión: Se refiere a la
comparación de la transmisión (reflexión) de la radiación luminosa de dos
longitudes de onda diferentes en tejidos vascularizados.
Los sistemas comerciales
usan como emisores diodos electro-luminiscentes (LED) en el rojo (630-660 nm) e
infrarrojo (800-940 nm) para así obtener un mayor contraste entre la
oxihemoglobina y la hemoglobina reducida.
Con respecto a los gases
arteriales presenta algunas ventajas tales como la facilidad para su uso, la
posibilidad de realizar monitoreo continuo y, tal vez la más importante: la
velocidad para detectar cambios en el porcentaje de saturación de la
hemoglobina, hecho que puede estar relacionado con hipoxia tisular.
BIBLIOGRAFIA
Cristancho Gómez, William
Fundamentos de fisioterapia respiratoria y
ventilación mecánica /
William Cristancho Gómez. -- 3a. ed. – Bogotá
: Manual Moderno,
2014
p. 788
Peña Cano Jesus. (septiembre 29, 2016). leyes de
los gases. 29 septiembre , de educaplus Sitio web:
http://www.juntadeandalucia.es/averroes/centros-tic/14002996/helvia/aula/archivos/repositorio/0/236/html/Leyes%20de%20los%20gases/material/indice.html.
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