Vía Aérea

Vía aérea 

En una situación de emergencia es de vital importancia establecer una ventilación y oxigenación adecuada esto se puede llevar acabo con procedimientos básicos como colocar unas puntas nasales, hasta la incubación orotraqueal y uso de otros dispositivos para mantener una vía aérea permeable.

Manejo no invasivo

La administración de oxígeno a menudo es necesaria para los pacientes con cardiopatías agudas, problemas pulmonares o accidente cerebrovascular. En circunstancias idóneas, la administración de oxígeno complementario debería ajustarse a la concentración mínima necesaria para mantener un nivel de SpO2 ≥94%. Existen diversos dispositivos capaces de administrar oxígeno complementario desde el 21% al 100%. 

Manejo invasivo 

Existen varios dispositivos para el manejo avanzado de la vía aérea en los cuales no es necesario realizar la laringoscopia, dentro de los cuales se encuentran: 

• Tubo endotraqueal
• mascarilla laringea
• Combitubo
• CobraPLA
• Cookgas
• KingLT

Intubación endotraqueal 

El tubo endotrqueal (ET) es un tubo de un solo uso, con balón, que facilita el suministro de una alta concentración de oxígeno y un volumen corriente seleccionado para mantener una ventilación adecuada; su colocación requiere la visualización de las cuerdas vocales del paciente.

Las ventajas de la inserción del tubo ET son las siguientes:

• Mantiene la vía aérea permeable.
• Puede proteger la vía aérea de la aspiración del contenido delestómago u otras sustancias en la boca, la garganta o la vía aérea superior
• Permite una aspiración eficaz de la tráquea.
• Facilita la administración de PEEP
• Ofrece una vía alternativa para la administración de algunos medicamentos de reanimación cuando no es posible el acceso intravenoso (IV) o intraóseo (IO).

Indicaciones: 

• Paro cardíaco cuando la ventilación con bolsa mascarilla no es posible o resulta ineficaz
• Paciente que responde con deterioro respiratorio que es incapaz de oxigenar adecuadamente a pesar de recibir medidas de ventilación no invasivas.
• El paciente no puede proteger la vía aérea (por ejemplo: coma, arreflexia o paro cardíaco).
• Paciente que responde y que precisa intubación necesita que se le administre la medicación adecuada para inhibir estos reflejos. 

Pasos a seguir para la colocación de tubo ET (secuencia de intubación rápida):

1. Planificación y preparación:

   a. Comprobar que tiene todo el equipo necesario: Fuente de oxígeno, sistema de aspiración, dispositivo bolsa mascarilla (ambú), laringoscopio, hojas de laringoscopio (Miller o recta y Macintosh o curva) tubos endotraqueales (diámetro interno de 8 mm para varones adultos y un tubo con un diámetro interno de 7 mm para mujeres adultas), equipo de intubación difícil (mascarilla laríngea, equipo de cricotirotomía, etc.), equipo de reanimación, fármacos y la monitorización del paciente.  

b. Exploración anatómica rápida del paciente para predecir si la vía aérea es difícil (Método LEMON):

    i. Look externally: examen corto dirigido al cuello, la boca y la vía aérea interna. Se debe identificar las características anatómicas que sugieran dificultad para la intubación: obesidad mórbida, mandíbula micrognática o macrognática, macroglosia, piezas dentarias de gran tamaño, presencia de barba y traumatismos faciales o cervicales 

ii. Evaluate: evaluación de la regla 3-3-2; apertura oral con introducción de 3 dedos entre los dientes inferiores y superiores, 3 dedos entre el mentón y el inicio del cuello y 2 dedos entre el cartílago tiroideo y el suelo de la mandíbula.

iii. Mallampati: Visualización de la hipofaringe. Es una técnica que se explora con el paciente sentado y vertical, se le solicita que abra la boca y saque la lengua y mediante una fuente de luz se visualiza la hipofaringe. Tras la observación se clasifica en 4 grados, prediciendo la dificultad para la intubación en el grado III y IV.

   iv. Obstruction of the airway (obstrucción de la vía aérea): presencia de infecciones en la vía aérea      superior (abscesos periamigdalinos, epiglotitis, etc.), masas o tumores laríngeos, compresiones            extrínsecas, traumatismos directos en cuello, etc. que dificulten la visualización de la vía aérea            inferior.  

    v. Neck mobility (movilidad del cuello): limitación de la flexo-extensión del cuello que complica         la  alineación cuello-cabeza y dificulta la intubación: artrosis cervical, traumatismo cervical, etc. 

2. Pre-Oxigenación: Se realiza simultáneamente con la fase de planificación-preparación, con la aplicación de oxígeno mediante mascarilla reservorio (FiO2 = 100%) durante 5 minutos. Tiene como finalidad sustituir el N de la capacidad residual funcional por oxígeno (lavado – washing out–), esto permite mantener un paciente durante 3-8 minutos en apnea sin hipoxemia.

3. Pre-Tratamiento: Consiste en la administración de fármacos antes de proceder a la inducción-relajación con el fin de mitigar los efectos adversos secundarios a la intubación orotraqueal (hipotensión, bradicardia o taquicardia, aumento de presión intracraneal y resistencia de la vía aérea). Los fármacos utilizados son: atropina, lidocaína y opiáceos de acción corta (el más utilizado el fentanilo). No se utilizan siempre por regla general. Debe administrarse 3 minutos antes de comenzar con la inducción. En caso de emergencia que no permita retrasar la intubación, puede darse en menos tiempo.

4. Sedación con parálisis neuromuscular: En la SIR se procede a la sedación y relajación neuromuscular simultánea para producir una inconsciencia y relajación muscular que facilite la intubación orotraqueal y minimice el riesgo de aspiraciones. 

     a. Actualmente los sedantes más utilizados son: el etomidato, la ketamina, el midazolam y el               propofol, la elección del sedante óptimo dependerá de cada situación clínica específica a la que           nos enfrentemos.

      b. Bloqueantes neuromusculares: Son fármacos con acción en la placa motora. Producen bloqueo       de la transmisión colinérgico, e inhiben los movimientos del cuerpo, lo que conlleva parálisis                muscular, unidos a los sedantes mejoran las condiciones de intubación.

5. Protección y posicionamiento:

a. Posición ideal: sniffing the morning air (olfateando el aire de la mañana) o ‘‘sipping English tea” (bebiendo un té ingles). Esta posición se logra con la cabeza hiperextendida con respecto al cuello y el cuello flexionado con respecto al tronco (excepto en el paciente con sospecha de lesión medular cervical). Se facilita elevando ligeramente la cabecera de la cama o colocando una pequeña almohada en el occipucio. Esta posición consigue la alineación ideal de los tres ejes (oral, faringe y laringe) para una visualización óptima de la glotis y facilita la intubación orotraqueal.  

b. Se realiza una optimización de la visualización de la vía aérea con la maniobra de BURP en casos de que durante la laringoscopia directa se encuentre un grado III o IV de Cormack-Lehane. El acrónimo BURP hace referencia por sus siglas en ingles a backward, upward, rightward pressure(presión hacia atrás, hacia arriba y hacia la derecha). Consiste en el desplazamiento del cartílago tiroides dorsalmente, de tal manera que la laringe se presiona en contra de los cuerpos de las vértebras cervicales 2 cm en dirección cefálica hasta que se encuentra resistencia, para posteriormente desplazarlo de 0,5 a 2 cm a la derecha. 

6. Procedimiento de intubación:
  
a. Tome el laringoscopio con la mano izquierda. 
b. Introducir el laringoscopio por la comisura labial derecha, desplazando la lengua hacia la derecha, se introduce un poco más y si es de rama recta toma y levanta la epiglotis con la punta, si es de rama curva la punta se coloca en la vallécula. 

c. Una vez posicionado, elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales. Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.

d. Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea, continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la tráquea, lo cual colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos. Retirar la hoja de laringoscopio.

 e. El globo es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado.

 f. Confirme la posición del tubo, ventilando por medio del dispositivo bolsa-válvulatubo, mediante:

     i. Visualización directa de la introducción del tubo a través de las cuerdas vocales. 

     ii. Inspección, palpación y auscultación pulmonar (ambas zonas medias infraclaviculares, zona           axilar bilateral; línea media axilar a nivel del 5º espacio intercostal y el epigastrio).

      iii. Medición de la profundidad introducida del tubo a través de sus marcas a nivel de los                      incisivos. 

      iv. Capnografía.  

      v. Radiografía de tórax. 

      vi. Fibrobroncoscopia

g. Asegure el tubo

7. Cuidados Post-Intubación

• placa de torax
• Si hay hipotensión, administrar bolos de fluidos si la condición del paciente lo permite.
• Sedación continua. 
• Si el paciente no requiere sedación continua, evite administrar más neuro-bloqueadores.
• Ventilación mangánica optima.